Yara Bakımının Tarihsel Gelişimi
Dr. Sibel ERKAL İLHAN
Ankara Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi, Ebelik Bölümü, ANKARA
Historical Development of Wound Care
Anahtar Kelimeler: Yara bakımı, hemşire, tarih
Key Words: Wound care, nurse, history
İLK ÇAĞDA YARA BAKIMI
Yara bakımın tarihi çok eski devirlere dayanmaktadır. Tarih öncesi devirlerde mağara resimlerinden yaraların ve kırıkların tedavisinin yapıldığı anlaşılmaktadır. Fransa ve Peru'da yapılmış olan kazılarda 7000-10.000 yıl öncesine ait iskeletlerde kafatası kemiklerinde trepenasyon (kafa tasına açılan delik) yapıldığı belirlenmiştir. Mezopotamya'da MÖ 2000 yılında Babil Kralı Hamurabi'nin kitabelerinde çeşitli tıbbi hükümler bulunuyordu. Bu tabletlerde ilaç reçeteleri bulunmaktadır. Eski Mısır'da özellikle Ebers papirüslerinin MÖ 1500 yıl önce yazıldığı tahmin edilmektedir. Ebers papirüsleri 900 kadar reçete ihtiva etmektedir. Bu papirüste hint yağının yaralar/yanıklarda ilaç olarak dışardan kullanıldığı belirtilmektedir. Yine Ebers papirüslerine göre yaralara taze et yapıştırılmakta idi. Ebers papirüsünde kayıtlı diğer bir madde de asilbent olup, dışarıdan yaralara sürülebilen bir ilaç olarak geçmektedir. Mısırlı cerrahlar yarada küflü ekmek kullanmaktaydılar. İnflamasyon ve infeksiyonun kardinal belirtileri yine eski Mısır'da tanımlanmıştır (1-3).
Eski Yunanistan tıbbı MÖ 1250 yıl önce yaşamış Aesculapius ile başlayıp, MÖ 460 yılında Cos/İstanköy Adası'nda doğan Hipokrat ile devam etmiştir. Aesculapius adına Asklepieia denilen tapınaklar yapılmıştır. Tapınaklarda bulunan zehirsiz cinsten yılanlar, hastaların gözlerini ve yaralarını yalayarak tedaviye yardım etmiştir. Hipokrat yaralarda katran kullanmakla antisepsiyi ilk uygulayan hekim olmuştur. Yarada primer, sekonder iyileşmeyi ilk defa Hipokrat tanımlamış, balı kirli yaraların temizlenmesinde kullanmış, yaraların kuru olarak tedavi edilmesi gereğini vurgulamış, yara iyileşmesi ile ilgili bilgileri vermiş ve iltihapla ilgili belirtileri bildirmiştir. Homeros'un İlias ve Odysseia Destanı (MÖ 1000)'nda cerrahların okları çıkarıp sıcak ve kaynar su ile yıkadıkları, temizledikleri bilinmektedir. MÖ 700'de askeri cerrahi ve travmatolojiden söz etmektedir (4). MÖ 600-700 yıllarında Hintlilerin bağırsak yarasına karınca koyarak tedavi ettikleri ve ameliyat yaptıkları, ameliyatta bağırsakları sütle yıkadıkları, tereyağı ile yağlayarak yerine koydukları bilinmektedir (1).
Eski Roma tıbbına baktığımızda Celsus (MÖ 25-MS 50), De Re Medicina isimli sekiz kitaplık bir eser bırakmış, beşinci kitabında yara iyileşmesinden söz edilmekte ve bu amaçla kullanılan ilaçlar arasında zamk, güherçile, safran ve susam bulunmakta olup, bunların ilk anestezik ilaçlar olduğu tahmin edilmektedir. Ayrıca Celsus yara tanımı yapmış ve yeni oluşan yaraların temizlendikten ve yabancı cisimler çıkarıldıktan sonra dikilebileceğini önermiştir (2). Aynı eserin sekizinci kitabında kırıklar, luksasyon ve rüptürlerden söz etmekte, inflamasyonun kardinal belirtileri açıklanmaktadır (4,5).
Grekoromen devrin en ünlü hekimi Bergamalı Galien (131-200) yara iyileşmesi konusunda cerahati ve irinleşmeyi olumlu bir olay olarak kabul etmiş, yarada süpresyona neden olan ilaçlar önermiştir (2,4).
ORTA ÇAĞDA YARA BAKIMI
Theodoric de Luca (1205-1298), yaralarda cerahat oluşumunun gereksiz, hatta zararlı olduğunu söylemiş ve pansumanları şaraba batırdıktan sonra kullanmayı tavsiye etmekle asepsi ve antisepsiyi işaret etmiştir (5). Fransız cerrah Guy de Chauliac (1300-1368) yara tedavisinde, basit bir pansuman yerine merhem, alçı ve dağlama gibi yöntemlerin kullanılabileceğini ifade etmiş, yarada bandaj kullanımı ve iyi beslenmenin önemi vurgulamıştır (1).
YENİ ÇAĞDA YARA BAKIMI
Heinrich Von Pfolpeundt 1460 yılında yaraların temiz bezlerle sarılmasını ve cerrahların ellerini yıkaması gereğini vurgulamıştır. Yaraların tedavisinde kaynar yağ ve yağa batırılmış gazlı, pamuklu bezler kullanmıştır. Sarasin 1474 yılında primer yara iyileşmesinin olabilmesi için dikiş kullanılması ve sarılmasını önermiş, uygun olmayanların sekonder iyileşmeye bırakılması gerektiğini vurgulamıştır (1).
Ambroise Paré (1510-1590) Torino'daki savaş alanında birçok yaralı bulduğunda, bunları daha önceleri yapıldığı gibi, yakıcı sıcak mürver yağı ile tedavi etmeye başlamış, yarada yumurta, gül suyu ve tereyağından yapılmış merhem kullanmış, "pansumanı ben yaparım, Allah onu iyileştirir" düşüncesini ifade etmiştir.
Alexander Read XVI. yüzyılda yara kenarlarını karşı karşıya getirmek için flaster ve bez kullanmıştır. John Hunter (1728-1793) çok iyi bir anatomisttir ve ateşli silahlarla olan yaralanmalarda yaraya alet sokularak oyulmaması gerektiğini, aksi takdirde infeksiyona neden olabileceğini söylemiştir.
YAKIN ÇAĞDA YARA BAKIMI
Hunter, cerrahinin fizyoloji ve patolojiye dayandırılarak bilimsel hale gelmesinde öncü olmuştur. Semmelweiss (1818-1865) çalıştığı klinikte stajyer öğrencilerin ellerini yıkamadan vajinal muayene yaptıklarını ve puerperal sepsise neden olduklarını gözlemlemiştir. Herkesin hasta bakımından önce ellerini kalsiyum klorür ile yıkamasını istemiştir. Sir James Simpson (1811-1870) kloroformu ilk kez kullanan İskoçyalı cerrah unvanına sahip olmuş, ameliyatlar için küçük hastaneleri önererek infeksiyonun önlenmesinde etkisini dile getirmiştir. Josef Lister (1827-1912)'den önce yara iyileşmesi tartışmalı bir konuydu. Lister yarada cerahatin istenilen bir durum olmadığını savunmuş, iltihap, yara iyileşmesi ve kan pıhtısının oynadığı rol ile ilgili çalışmalar yapmıştır. 1827 yılında yaralarda karbonik asit kullanmaya başlamış olan Lister, ortamın temizlenmesi gerektiği fikrini savunduğu yıllarda Luis Pasteur (1822-1895)'ün hastalıkların mikroplarla oluştuğu fikri aynı döneme denk gelmektedir. William Steward Halsted (1852-1922) dokulara saygılı davranılmasını, fazla kan kaybı olmaması gerektiğini ve bu faktörlerin varlığında yarada iyileşmenin geciktiğini savunmuş, ameliyat sırasında kauçuk eldivenlerin giyilmesi gerektiğini söylemiştir. Ross Harrison (1870-1959) geniş yaraların kapatılmasında doku nakli ile ilgili ilk çalışmaları başlatmış ve 1907 yılında modern doku kültürü yöntemiyle ilgili eserler yayınlamıştır. Alexis Carrel (1873-1944) yara iyileşmesi, doku kültürleri, organ nakli ve kan damarlarının anastomozu konuları ile ilgilenen başarılı bir deneysel cerrahtır. 1930'lu yıllar insülinin elde edilişi ve sülfonamidlerin bulunuşu yara iyileşmesinde yeni sayfalar açmıştır. Pasteur, Koch gibi bilim adamlarının bakteriyolojik çalışmaları klinik alanda kullanılmış yara iyileşmesine ve cerrahiye büyük katkılar yapmıştır. Frank Meleney (1889-1963) 1936 yılında iltihap ve tamir olayından bahseden bir kitap yayınlamıştır. Bu kitapta şarbon, mantar hastalıkları, kimyasal, termal ve elektrik yanıkları ile ilgili bilgiler bulunmaktadır. Henry Dakin I. Dünya Savaşı sırasında yaralarda hipoklorid solüsyonu kullanmış ve daha sonra bu solüsyon dakin solüsyonu olarak adlandırılmıştır. Domagk 1935 yılında sülfonamidleri kullanmaya başlamış ve yara tedavisinde yeni görüşlerin gelişmesine sebep olmuştur. Alexander Fleming'in 1939 yılında penisilini bulması ile antibiyotik devri başlamıştır. George Winter ve Howard Maibach, sentetik ıslak poliüretan pansuman kullanımını makalelerinde açıklamışlardır (1,2,6,7).
BASINÇ YARALARININ TARİHİ GELİŞİMİ
Basınç yaralarının tarihi çok eski devirlerden beri bilinmektedir. Fransız cerrah Pierre Joseph Desault (1744-1795) debridman kavramından söz etmiştir (8). Yara bakımının etyolojisine ait görüşler XIX. yüzyıla aittir. 1853 yılında Brown-Sequard paraplejik hayvanlar üzerinde yaptığı çalışmalarda basıncın önlenmesi ve kuru tutulması ile yara açılmadığını belirtmiştir (9). Jean-Martin Charcot (1825-1893) basınç yarası ya da dekübitus ülserini tanımlamış ve ilk bilimsel makaleyi yazmıştır. Nöropatik teoriyi ortaya atmıştır. Charcot basınç yarasından ilk söz eden kişi değildir. Üç yüz yıl önce Ambroise Pare bu hastalığın temelinde basınç ve beslenme faktöründen söz etmiştir. Jean-Martin Charcot bu hastalığın beyin ve spinal kord yaralanması olan gençlerde de görüldüğünü rapor etmiştir (10).
Basınç yarası skalaları, Norton ve arkadaşları tarafından (1962) geliştirilen "Norton Skalası" Waterlow ve arkadaşları tarafından (1985) geliştirilen "Waterlow Skalası" ve Braden ve Bergstrom tarafından (1988) geliştirilen "Braden Skalası" en yaygın olarak kullanılan skalalardır.
YARA BAKIMINDA TEDAVİ YÖNTEMLERİNDEKİ GELİŞMELER
Antimikrobiyal Ajanlar
Antimikrobiyal ajanların XIX. yüzyılda keşfedilmesi ile ölüm oranları oldukça azalmış ve XX. yüzyılda antibiyotiklerin keşfedilmesi ile modern yara bakımında kullanılır hale gelmiştir. Klorheksidin 1946 yılında keşfedilmiş, 1954 yılında klinik alanda ellerde ve yarada yıkama amacı ile kullanılmıştır. Bal Eski Mısır'da kullanılmış ve daha sonra etkisi yeniden keşfedilmiştir. Iodine 1811 yılında keşfedilmiş ve 1839 yılında Davies tarafından yara tedavisinde kullanılmış gümüş ise XIX. yüzyıldan beri yara tedavisinde kullanılmıştır (11,12).
Debridman
Biyolojik debridman olarak larva tedavisi (maggot tedavisi) ile ilgili ilk yazılı kayıt Ambroise Pare tarafından yapılmış, 1557 yılında askerlerin yaralarında larva tedavisinin yararlı etkilerini yazmıştır. 1829 yılında Baron Larrey savaşta askerlerin yaralarında larvaların nekrotik yara iyileşmesinde etkilerinden söz etmektedir. Amerikan iç savaşında yara tedavisinde larva kullanımı başlamıştır. Bu konuda ilk bilimsel makale Dr. WS Baer tarafından yazılmış ve I. Dünya Savaşında iki askerin yara tedavisi anlatılmaktadır (13).
Pansuman
Pansuman, yara temizleme ve bandajdan MÖ 2100 yılında Sümer tabletlerinde söz edilmektedir. Aletlerin sterilizasyonu 1880'li yıllarda başlamış ve 1891 yılında ilk ticari steril pansuman malzemesi üretilmiştir.
Hiperbarik Oksijen Tedavisi
Basınçlı odalarda oksijen tedavisi 1662'li yıllarda İngiliz hekim Henshaw'a dayanmaktadır. Junod 1934 yılında 1834 yılında pulmoner hastalığı olan hastayı 2-4 atmosfer basıncında kapalı bir ortamda tedavi etti. Orval Cunningham 1928 yılında daha büyük hiperbarik çemberler geliştirmiştir.
Sülük Tedavisi
Hirudo terapi (sülük tedavisi) çok uzun bir tarihe sahiptir. Kayıtlar 2500 yıl önce Mısırlıların tedavi amacıyla sülükleri (Hirudo Medicinalis) kullandığını göstermektedir. Sülüklerin Osmanlılar tarafından da kullanıldığı ve bu konu ile ilgili yazılı eserler hazırladıkları da bilinmektedir. Osmanlılarla beraber Fransızlarda sülüklerden yararlanmışlardır. Biyoaktif salgı içeriği hirudin, hementin, hementerin, gilanten, antistatin, calin, dekorsin, destabilasedir. Hirudoid salgısının etkileri arasında kan akışını geliştirir, ciltteki hiyalüronik asit içeriğini artırır, kollajen ve elastin liflerin gelişmesini sağlar, yaraların iyileşmesini hızlandırır, yanmayı, kızarıklığı ve acıyı azaltır.
Yara Fizyolojisi
Yara fizyolojisi 1908 yılında Metchnikoff'un fagosiztozu keşfetmesi ve Nobel Ödülü kazanması ile gelişme göstermiştir. 1926 yılında monositlerin makrofajları oluşturduğu yayınlanmıştır. Sitokinler ve growth faktör 50 yıl önce tanımlanmıştır. 1959 yılında epidermal growth faktörü ve 1970'li yıllarda tümör nekroz faktörü tanımlanmıştır. Bu konularda günümüzde hâlâ araştırmalar sürmektedir.
TÜRKLERDE YARA BAKIMINDAKİ GELİŞMELER
El Zehravi (936-1013)'nin cerrahiye ilişkin yazdığı kitapta kesilere ve dağlama aletlerine ait 215 adet resim bulunmaktadır. Zehravi koter kullanımının yarar ve zararlarından ilk söz eden kişidir ve temiz tutulmayan yaralarda geç dönemde kanama olabileceğini, durdurmak için pens kullanımını, basınç yapmayı, kuru pansuman ve soğuk uygulamayı tanımlamıştır.
İbn-i Sina'nın ünlü kitabı Kanun uzun yıllar çeşitli tıp okullarında ders kitabı olarak okutulmuş, beş ciltten oluşan kitabın üçüncü cildi deri ve zührevi hastalıkları ile ilgili yazılar, ikinci kitapta ise o devirde bilinen 760 basit ilacın listesi verilmektedir (2).
Selçuklu Türkleri döneminin en ünlü hekimlerinden biri de 1386 yılında Amasya'da doğmuş olan Hekim Şerafeddin Sabuncuoğlu'dur. Sabuncuoğlu El Zeyravi'nin El Tasrif eserinin küçük cerrahiye ait olan kısmını Türkçe'ye çevirerek, kişisel görüşlerini, kendine ait olan cerrahi aletleri ve bizzat yaptığı ameliyat ve girişimlerin resimlerini de katarak Cerrahiyet-ül Haniye adlı eseri yazmıştır. XV. yüzyılda Cerrah İbrahim Bin Abdullah tarafından hazırlanan Alaim-i Cerrahin adlı eserde bazı bölümler yara bakımı ile ilgilidir. Bunlardan birinci bölüm taze yaralar ve tedavileri, yedinci bölüm apse ve tedavisi, dokuzuncu bölüm yılancık, sıraca, urlar ve ilaçları, 11. bölüm şarbon, dolamalar ve ilaçları, 14. bölüm yakılar, 15. bölüm ise merhemlerden söz etmektedir. Eski yazmaların incelenmesiyle yara tedavisi konusunda bazı ilgi çekici örneklere de rastlanılmaktadır. Katranın yaralarda kullanılmasından Osmanlı hekimleri söz ederken, örneğin; XVI. yüzyılda Nidai eserinde "el ve ayakta olan yaralara katranı birkaç kere sürseler iyi gelir" şeklinde ifadeler yer almaktadır. Yine Hekim Nidai, incibar kökünün yaralara karşı kullanılabileceğini yazmıştır. XVII. yüzyılda Salih bin Nasrullah kantaron için "kaynatılıp şekerle içilirse öksürüğü giderir, yaralara sürülürse iyi gelir" demiştir. XVII. yüzyılda sığır dili kuyruğu yakı halinde dışarıdan kullanılmıştır. Salih bin Nasrullah eserinde "sirke ile yapılan yakısı cerahate iyidir" şeklinde söz eder. Asilbent, XVIII. yüzyıl saray eczacılığında yeri olan ve eski Mısır çarşısında da satılan bir ilaç olup dışarıdan sürülmek suretiyle yara iyileşmesinde kullanılırdı. 1709 yılında Hollandalı H. Boerhaave'ni Latince yazdığı ve 1791 yılında Hekim Suphizade Abdülaziz Efendi'nin Türkçeye çevirdiği Aphorismalar adlı kitabın ikinci makalesi ayrılma ve yaralar hakkında olup apse, gangren, sifiliz ve yanıklara ilişkin bölümler bulunmaktadır.
Kırım Savaşı ve Florence Nightingale (1853-1856) hasta bakımına, hasta bakımında çevrenin önemi ve yara bakımı gibi konulara önem vermiştir (14). Osmanlı döneminde 1913-1914 yıllarında üniversite konferans salonlarında düzenlenen kurslara çok sayıda öğrenci katılmış; bu öğrencilere hasta bakımı üzerine çeşitli bilgiler verilmiştir. Kursları bitiren Safiye Hüseyin (Elbi), Kerime Salahar, Münire İsmail gibi Türk hanımları; Çanakkale ve Balkan Savaşlarında gönüllü hasta bakıcılığı yapmış, yaralılara bakmış ve büyük fedakârlıklar göstermişlerdir (15).
Opr. Dr. Cemil Topuzlu'nun cerrahiye ve yara bakımına ilişkin pek çok yazısı bulunmaktadır. 1943 yılında yazdığı gibi: "Bir asır evveline gelinceye kadar memleketimizde diplomalı bir doktorun cerrahlık yaptığını bilenler yoktur. Eski zamanlarda cerrahlık bir takım ampiriklerin, ezcümle kırık ve çıkıklar babadan oğula irsen geçen ve halk arasında kırıkçı adı ile tanınan bir sürü şarlatanların, yaralılar da berberlikten yetişmiş ve cerrah ismini taşıyan tımarcıların, sünnet ameliyesi de sünnetçilerin ellerinde bulunuyordu" demektedir. Opr. Dr. Cemil Topuzlu'nun ifadesinde belirttiği gibi "Pek iyi hatırlıyorum: Altmış altı sene evvel henüz Mektebi Tıbbiyei Askeriye'nin son sınıfında bulunuyordum. Peritona, mafsallara, dimağa el sürmek şöyle dursun, en adi bir apseyi açmak bile çok tehlikeliydi. Herhangi bir ameliyattan sonra yaralar bitişmez, dikişler tutmaz ve birçok hasta yılancık, tetanoz ve septisemiden ölürlerdi" şeklinde yara bakımına ilişkin bilgiler bulunmaktadır (16).
TÜRKİYE'DE YARA BAKIMI HEMŞİRELİĞİNDEKİ GELİŞMELER
Yakın zamana kadar Türkiye'deki hastanelerde yara bakım birimi bulunmamaktaydı. İlk olarak Ankara Üniversitesi İbn-i Sina Hastanesinde Yara Bakım Hemşireliği Birimi kurulmuştur. 2003 yılında bir tıp fakültesi bünyesinde kurs programı düzenlenmiştir. 2004 yılından itibaren ise Yara Bakım ve Onarım Derneği tarafından kurs programları düzenlenmektedir. Daha sonra Gülhane Askeri Tıp Akademisinde 2005 yılında Yara bakım hemşireliği oluşturulmuştur. Yara Bakım Hemşireliği alanında ilk kitap halen Türk Hemşireler Derneği Başkanlığını sürdüren Prof. Dr. Saadet Ülker'e aittir (17).
Sonuç olarak; yara bakım hemşireliği olması gereken ve geliştirilmesi gereken bir alandır. Yalnızca yara bakımına yönelmekle kalınmamalı, aktif olarak yara bakım hemşireliği ciddi araştırma projeleri içinde yer almalıdır. Türkiye'de yara bakım hemşireliği eğitim programı geliştirilmeli ve sertifika programları yapılmalıdır. Yara bakım hemşireliği eğitim merkezi ya da merkezleri oluşturulması hedeflerimiz arasında yer almalıdır.
KAYNAKLAR
YAZIŞMA ADRESİ
Dr. Sibel ERKALİLHAN
Ankara Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi
Ebelik Bölümü
ANKARA