İÇ HASTALIKLARI Dergisi 2011; 18: 65-74
DERLEME

Sarkoidoz

Sarcoidosis

Prof. Dr. Esen KIYAN

İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları AnabilimDalı, İstanbul

ÖZET

Sarkoidoz, etyolojisi bilinmeyen sistemik kronik granülomatöz bir hastalıktır. En sık akciğerler olmak üzere (%90) lenfatik sistem, göz, deri, karaciğer gibi birçok organ ve doku tutulur. Tipik histopatolojik lezyon etkilenen organ veya dokuda saptanan kazeifikasyon nekrozu içermeyen granülomlardır. Genellikle 50 yaş öncesinde görülür ve 20-40 yaş arasında pik yapar. Tanı klinik-radyolojik bulguların histopatolojik olarak desteklenmesiyle ve granülom yapan diğer tüm nedenlerin dışlanmasıyla konur. Klinik seyirde spontan düzelme olabileceği gibi kronik progresyon da olabilir. En etkin tedavi kortizondur, ancak hastaların önemli bir kısmında sistemik tedavi gerekmez ve prognoz iyidir. Bu derlemede sarkoidozun klinik bulgularından ve tedaviden detaylı bir şekilde bahsedilecektir.

Anahtar Kelimeler: Sarkoidoz, ekstrapulmoner sarkoidoz, tanı, tedavi

SUMMARY

Sarcoidosis is a systemic chronic granulomatous disease of unknown etiology. It predominantly involves the lungs but can affect many organs or tissues in the body, with the lymphatics, skin, eyes, and liver being the most common. Typical histopathologic lesion is non-caseating granulomas in the affected organ or tissue. It is most commonly found before the age of 50 with a peak incidence between ages of 20 and 40. Diagnosis is done when radiographic evidence is accompanied by compatible clinical features and noncaseating granulomas on biopsy, with all other causes of granulomas ruled out. The clinical course of sarcoidosis ranges from spontaneous resolution to chronic progressive disease. Most effective therapy is steroid but many patients with sarcoidosis do not require systemic therapy and prognosis is good. In this review, clinical manifestations and the treatment of sarcoidosis will be explained in details.

Key Words: Sarcoidosis, extrapulmonary sarcoidosis, diagnosis, therapy

EPİDEMİYOLOJİ

Sarkoidoz her ırkta, her yaşta ve her iki cinsiyette görülebilmektedir. Görülme sıklığı, tutulan organlar, hastalığın ağırlığı ve klinik seyir toplumlar ve ırklar arasında değişkenlik gösterir (1,2). Afrika kökenli Amerikalılarda ve İskandinav ırkında sıktır. Ülkemizde sarkoidoz insidansı 4/100.000 olarak tahmin edilmektedir (3). Genellikle 50 yaşın altındaki genç erişkinlerde görülür ve 20-40 yaş arasında oldukça sıktır. Kadınlarda erkeklere göre biraz daha sıktır. Çocuklarda erişkine göre oldukça nadirdir. Ortaya çıkış şekli etnik gruplara göre değişkenlik göstermektedir. Siyah ırkta genellikle daha ağır ve kronik bir seyir vardır. Afrika kökenli Amerikalılarda üveit, Avrupalılarda ise eritema nodozum ön plandadır. Japonlarda kalp ve göz tutulumu belirgindir ve en sık ölüm nedeni kardiyak tutulumdur. Diğer toplumlarda ise en sık ölüm nedeni pulmoner fibrozisin neden olduğu solunum yetmezliğidir. Genel mortalite %1-5 olarak bilinmektedir (2). Sarkoidozun Chron ve çölyak hastalıklarıyla, meme kanseriyle, anti-TNF (tümör nekroz faktörü) ajanı ve interferon-alfa (IFN-α) kullanımıyla birlikteliği bildirilmiştir (4).

ETYOLOJİ ve PATOGENEZ

Sarkoidoza neden olan etyolojik faktörler henüz net değildir (1). Etyolojide genetik faktörler (özellikle insan lökosit antijenleri-HLA) ve kazanılmış faktörler (havadaki antijenler, virüsler-mantarlar ve mikobakteriler başta olmak üzere çeşitli mikroorganizmalar, çiftçilik-itfaiyeci-sağlık çalışanı gibi bazı meslekler) rol oynamaktadır. Sarkoidozun tipik histopatolojik lezyonu kazeifikasyon nekrozu içermeyen granülomlardır (2). Granülomlar epiteloid hücreler, dev hücreler ve lenfositler içerir. Bazen granülomlarda fokal koagülasyon nekrozu bulunabilir. Granülomlarda periferden başlayıp merkeze ilerleyen tam fibrozis ve/veya hiyalinizasyonla sonuçlanan fibrotik değişiklikler gelişebilir. Granülomlar kaybolabilir veya fibrozise dönüşebilir (1,5).

KLİNİK

Sarkoidoz hastalarının yaklaşık olarak yarısı semptomsuzdur. Olguların bir kısmında başka bir nedenle çekilen akciğer grafi bulgularıyla tanı konulur. En sık tutulan organ akciğer (%90-95) olduğu için olgular genellikle akciğer yakınmalarıyla (nefes darlığı, kuru öksürük gibi) başvururlar (1,2,5). Bazı olgular ise konstitüsyonel yakınmalarla veya ekstrapulmoner tutulum yerlerine ait yakınma ve bulgularla gelebilir (1). Olguların 1/3’ü yorgunluk, halsizlik, çabuk yorulma, ateş, kilo kaybı gibi nonspesifik yakınmalarla başvurur. Seyrek olarak gece terlemesi olabilir. Ateş haftalarca sürebilir ve nadiren 40°C olabilir (5). Akut başlangıç gösteren olgularda spontan gerileme yavaş başlangıç gösterenlere göre daha sıktır (1,2).

TANI

Biyopside granülomların gösterilmesi tek başına tanı koydurucu değildir. Lenfomada, tüberkülozda, mantar infeksiyonunda, kanserde, yabancı cisimde, ilaç reaksiyonunda, berilyum ekspozisyonunda da granülom saptanabilir. Bazı tedaviler (hepatit için IFN-α, insan immünyetmezlik virüsü infeksiyonu için HAART) granülomatöz yanıta neden olabilir. Bu nedenle granülomların gösterilmesi tanı için yeterli değildir. Ampirik başlanan kortikosteroid tedavisine yanıt alınması da tanı koydurucu değildir. Tanı sarkoidozla uyumlu klinik ve radyolojik bulgular varlığında biyopside kazeifikasyon nekrozu içermeyen granülomların gösterilmesi ve benzer tabloya yol açabilecek diğer nedenlerin ekarte edilmesiyle konur (1,5). Ateş, artrit, eritema nodozum ve akciğer grafisinde bilateral hiler lenfadenopatiyle karakterize Löfgren sendromu varsa doku tanısı gerekmez (6).

Sarkoidoz birçok organ ve dokuyu etkilediği için anamnez ve fizik muayenede akciğer dışı tutulumlar da dikkate alınmalıdır. Sarkoidoz düşünülen her olguda bazı tetkiklerin rutin yapılması gerekir (Tablo 1).


Tablo 1

Akciğer tutulumunda bronkoskopik değerlendirme gerekir. Bronkoalveoler lavaj (BAL)’da yüksek CD4/CD8 oranı (> 3.5) tanıda değerlidir (1,7). Bronş mukoza biyopsisinden, transbronşiyal lenf nodu aspirasyonundan ve transbronşiyal biyopsiden tanı gelebilir. Mediastinal lenf nodu varlığında endobronşiyal ultrasonografi eşliğinde transbronşiyal iğne aspirasyonu ile tanı pozitifliği artar. Tanı güçlüğü çekilen olgularda mediastinoskopi ve açık akciğer biyopsisi düşünülmelidir.

Dudak biyopsisi tüberküloz ve sarkoidoz ayırımında yardımcı olabilmektedir. Sarkoidoz olgularının kabaca yarısında dudak biyopsisinde nonnekrotizan granülomatöz lezyon saptanırken, tüberküloz olgularında dudak biyopsisi negatif kalır (8). Serum anjiyotensin dönüştürücü enzim (ACE) granülomlarda üretildiği için total granülom yükünü yansıtır. Olguların %30-80’inde yüksektir (9). Bazı olgularda aktif hastalığa rağmen normal sınırlarda saptanabilir. Radyolojik evreleme ile korelasyon göstermez. Duyarlılığı ve özgüllüğü düşük olduğu için tanıda değerli değildir (6).

Ekstrapulmoner sarkoidoz düşünülen olgularda tutulan yere yönelik ek tetkikler planlanmalıdır (1,2). Deri, lenf bezleri, lakrimal bez, konjunktiva ve karaciğer en sık biyopsi yapılan ekstrapulmoner bölgelerdir. Kardiyak tutulum şüphesinde holter, ekokardiyografi, talyum sintigrafisi, kardiyak manyetik rezonans görüntüleme (MRG) gibi ek tetkikler istenmelidir. Galyum sintigrafisi ekstrapulmoner sarkoidozda tanıya yardımcı olabilir (10). Aynı zamanda biyopsi yerini belirlemede kullanılabilir. Galyum sintigrafisinde panda (parotis ve lakrimal bez tutulumu) ve lambda bulgusu (bilateral hiler ve sağ paratrakeal lenf nodu tutulumu) sarkoidoz için tipiktir. Kemik için galyum sintigrafisinin duyarlılığı ve özgüllüğü düşüktür ve teknesyum sintigrafisi galyum sintigrafisine tercih edilmektedir (11). Nörolojik tutulumlarda MRG bulguları önemlidir ve tanıyı destekleyicidir. PET-BT (pozitron emisyon tomografisi/bilgisayarlı tomografi) sarkoidozda sistemik inflamatuvar aktiviteyi yansıtır. Galyum sintigrafisine göre daha değerlidir (12,13). Ancak diğer granülomatöz hastalıklarda, tümörlerde ve infeksiyonlarda da pozitif saptanır (14). PET, biyopsi yerini belirlemek için faydalıdır. PET ve gadolinyumlu MRG kardiyak ve nörolojik tutulumu göstermede değerlidir (14).

KLİNİK SEYİR ve TAKİP

Sarkoidozun klinik seyri sırasında spontan düzelme olabileceği gibi tedavi gerektiren progresyon da olabilir. Tedavi başlanan olgularda lezyonlar kaybolabilir, devam edebilir veya ilerleyebilir. Tedavi tamamlandıktan sonra nüks gelişebilir.

Sarkoidozda akciğer tutulumu sık olduğu için olguların göğüs hastalıkları kliniklerinde izlenmesi önerilmektedir (15). Başlangıçta her 3-6 ayda bir takip tercih edilmelidir. İlaç tedavisi başlananlarda sık, stabil seyredenlerde ise daha geniş aralıklarla takip yapılmalıdır. Özellikle evre 2-4 olgular düzenli aralıklarla takip edilmelidir. Takip akciğer grafisi, solunum fonksiyon testleri [spirometrik ölçümler ve karbonmonoksit difüzyon kapasitesi) DLCO] ve altı dakika yürüme testiyle yapılır. Takiplerde forse vital kapasite (FVC)’de ve DLCO’da anlamlı azalma varsa tedavi başlanması gerekir. Pulmoner hipertansiyon saptanan olgularda veya bu açıdan risk taşıyanlarda belli aralıklarla ekokardiyografik değerlendirme önemlidir. Klinik çalışmalarla belirlenmiş kötü prognostik faktörler de klinik takipte ve tedavide önemlidir (16) (Tablo 2).


Tablo 2

MORTALİTE

Sarkoidozda üç yıllık mortalite oranı %5 iken, beş yıllık oran %7’dir. En sık ölüm nedeni progresif pulmoner fibrozisin neden olduğu solunum yetmezliğidir. Bunu kardiyak ve nörolojik tutulum izler. Pulmoner hipertansiyon önemli mortalite nedenleri arasındadır (17).

AYIRICI TANI

Ayırıcı tanıda klinik-radyolojik olarak sarkoidozu taklit eden hastalıklarla birlikte histopatolojik olarak granülom oluşturan hastalıklar yer almalıdır (Tablo 3). Lenfoma ve tüberkülozun radyolojik bulgularının sarkoidozu taklit edebileceği unutulmamalıdır.


Tablo 3

Pulmoner Sarkoidoz

Sarkoidoz olgularının %90-95’inde akciğer tutulumu vardır. Bu nedenle nefes darlığı, öksürük (genellikle kuru), göğüs ağrısı gibi solunumsal yakınmalar sıktır. Endobronşiyal tutulum varlığında hırıltı olabilir. Göğüs ağrısı retrosternal baskı şeklindedir ve mediastinal lenf nodlarıyla ilişkilendirilmiştir. Radyolojik olarak yoğun parankimal infiltrasyon varlığında bile dinleme bulguları zayıf olabilir veya hiç olmayabilir. Bilateral yaygın parankimal infiltrasyonu olan olguların %20’den azında inspiryum sonu ince raller duyulur (18). İdiyopatik pulmoner fibrozisin tersine çomak parmak oldukça nadirdir (19). İleri evre olgularda kor-pulmonaleye ait bulgular saptanabilir. Olguların 1/3-2/3’ünde tanı konulduktan sonraki beş yıl içerisinde spontan düzelme vardır.

Pulmoner sarkoidozda evreleme akciğer grafi bulgularına göre yapılır (Tablo 4) (Resim 1,2). Sarkoidoz olgularının büyük bir çoğunluğu tanı aldıkları anda evre 1 ve 2’dir (1,20,21). Evre 1’de bilateral hiler lenfadenopatiye sıklıkla sağ paratrakeal lenf nodu büyümesi eşlik eder ve olguların yarısında sarkoidozun ilk bulgusu olarak görülür. Böyle hastaların %75’inde 1-3 yıl içinde hiler lenf nodu büyümesi geriler. Evre 2’de parankimal tutulum özellikle üst zonlarda belirgindir. Bu evreye spesifik bulgular hastaların %25’inde başlangıçta oluşur. Böyle hastaların 2/3’ünde spontan düzelme olurken, geriye kalanında hastalık progresif olarak ilerler. Erken evre olgularda semptomlarda ve radyolojik bulgularda gerileme veya düzelme ileri evre olgulara göre daha sıktır.


Tablo 4

Resim 1

Resim 2

Akciğer radyolojisi: Akciğer grafisinde bilateral hiler lenfadenopati tipiktir ve sıklıkla sağ paratrakeal lenfadenopatiyle birliktedir (22). Tek taraflı hiler lenfadenopati nadirdir (%3-5) ve bu olgularda lenfoma, tüberküloz ve kanser ayırıcı tanısı mutlaka yapılmalıdır. Kronik olgularda lenf nodu kalsifikasyonu saptanabilir (Resim 3). Akciğer tomografisinde hiler lenfadenopatilere ek olarak sol paratrakeal, paraaortik ve subkarinal lenfadenopati de saptanabilir. Parankimal infiltrasyonlar sıklıkla üst ve orta zonlardadır ve genellikle bilateral yamalı veya difüz karakterdedir. Sıklıkla retikülonodüler infiltrasyonlar görülmekle birlikte nodüler infiltrasyon, konsolidasyon veya kitle benzeri lezyonlar da saptanabilir (Resim 4). Nodüller nadiren kaviteleşebilir. Parankimal fibrozis gelişen olgularda bilateral hacim kaybı, hiluslarda çekilme, traksiyon bronşektazileri, bal peteği görünümü, büller, kistler ve miçetoma izlenebilir (19,21,23,24). Akciğer tomografisi lezyonları daha detaylı göstermesine rağmen sarkoidoz olgularının birçoğunda gerekmez (21). Sarkoidoz düşünülen olgunun akciğer grafi bulguları tipik değilse veya normalse akciğer tomografisi, özellikle yüksek çözünürlü bilgisayarlı tomografi planlanmalıdır. Nodüller, konsolidasyon, septal çizgiler ve buzlu cam görünümü reversibl lezyonlardır. İrregüler kaba çizgiler, kistler, bal peteği görünümü, traksiyon bronşektazileri ve distorsiyon ise irreversibl lezyonlardır (22,24,25).


Resim 3

Resim 4

Plevra tutulumu nadirdir. Plevral tutulum az miktarda plevral sıvı, plevral kalınlaşma, subplevral granülomun nekrozuna veya bal peteğine sekonder gelişen pnömotoraks veya şilotoraks şeklinde kendini gösterebilir.

Akciğer Fonksiyonları: Solunum fonksiyon testinde genellikle restriksiyon (FVC ve FEV1 düşük, FEV1/FVC normal) saptanır. Bazı olgularda hava yollarındaki tutulum nedeniyle obstrüksiyon ön planda olabilir. Yaygın parankimal infiltrasyona rağmen solunum testi normal saptanabilir. Difüzyon kapasitesi parankimal tutulumda azalır. Evre 1 sarkoidoz olgularının kabaca %20’sinde, evre 2-4 olguların ise %20-80’inde solunum fonksiyon testi bozuktur (18). Difüzyon kapasitesi ise sarkoidoz olgularının yarısında azalmıştır, ancak bu azalma idiyopatik pulmoner fibroziste olduğu gibi ağır değildir. Takip sırasında FVC’de %15 ve DLCO’da %20 azalma tedaviye başlama kararı için önemlidir. Altı dakika yürüme testi hastalığın ağırlığını, progresyonunu ve tedaviye yanıtı değerlendirmede yardımcıdır.

Ekstrapulmoner Sarkoidoz

Sarkoidoz düşünülen bir hastada anamnez alırken akciğer dışı organ ve dokuların da etkilenebileceği unutulmamalıdır ve ekstrapulmoner semptomlar da sorgulanmalıdır. Sarkoidozda ekstrapulmoner tutulum genellikle akciğer tutulumuyla birliktedir (1). Bazı olgularda akciğer tutulumu olmaksızın izole ekstrapulmoner tutulum saptanabilir (5,20,26).

En sık ekstrapulmoner tutulum karaciğer, dalak, göz, periferik lenf nodları ve deride görülür (Tablo 5). Klinik ve laboratuvar bulguları, tutulan organ ve dokuya göre değişir (Tablo 6). Nörolojik tutulum, kardiyak tutulum, kronik hiperkalsemi, kronik üveit, kistik kemik lezyonları, lupus pernio, nazal mukoza tutulumu ve nefrokalsinozis kötü prognoza sahip ekstrapulmoner tutulumlardır. Bu nedenle sarkoidozda morbidite ve mortalitenin azaltılması için ekstrapulmoner tutulumun tanısı ve tedavisi önemlidir (27).


Tablo 5

Tablo 6

Akciğer dışı organ veya dokuda non-kazeöz granülomların gösterilmesi tek başına tanı için yeterli değildir. Bu olgularda akciğer değerlendirmesi mutlaka yapılmalıdır. Semptom olmasa bile ekstrapulmoner sarkoidozu değerlendirmek için bazal tetkikler (hemogram, biyokimyasal tetkikler, idrar incelemesi, 24 saatlik idrarda kalsiyum, elektrokardiyografi, PPD ve göz muayenesi) yapılmalıdır (1,28).

İzole ekstrapulmoner tutulumda sarkoidozu düşünmek ve tanıyı koymak genellikle zordur. Bu olgularda tanı için akciğer tutulumu olmadığı için tutulan bölgeden biyopsi alınmalıdır (14,29). Deri ve yumuşak doku tutulumlarında biyopsi kolaylıkla yapılabilir. Periferik lenf nodu, alt dudağın tükürük bezleri ve ekstremite kasları (semptom olmasa bile) kolay örneklenebilecek yerlerdir. Lakrimal bez, göz kapağının derisi ve konjunktiva da biyopsi ile örneklenebilir. Birçok karaciğer hastalığında granülomatöz lezyon saptandığı için karaciğer biyopsisi öncelikli olarak önerilmemektedir. Kardiyak tutulum ve nörolojik tutulum varlığında başka organ ve/veya doku tutulumunu ısrarla araştırmak ve başka yerlerde tutulum varsa öncelikle o bölgelerin örneklenmesi önerilir. Tanıya gidilemezse nörolojik veya kardiyak biyopsi yapılmalıdır.

TEDAVİ

Sarkoidozda klinik tablolar ve sonuçlar değişken olduğu için tedavi de değişkendir. Hastaların çoğunda tedavi gerekmezken tedavi başlananlarda nüksler sıktır. Tedavide solunum fonksiyon testleri yönlendiricidir. Tedavi kararı vermeden önce bazı sorular sorulmalıdır:

• Hastanın semptomu var mı?

• Lokal tedavi olanağı var mı?

• Hastalık ciddi mi?

• Hastalık kronik mi?

• Spontan düzelme imkanı var mı?

• Tedavinin yan etkileri nelerdir?

Pulmoner sarkoidozda ilk tercih edilecek ajan sistemik kortikosteroidlerdir (1,5,16). Önerilen tedavi ilk dört hafta 0.5 mg/kg/gün prednizolondur. Sonraki aylarda prednizolon dozu kademeli olarak azaltılır ve idame dozuna (genellikle 10 mg/gün veya daha düşük) geçilir. Prednizolon başlanan olgularda bazal kemik dansitometrisi istenir ve tedaviye sıklıkla oral bifosfonatlar eklenir. Tedavi süresi değişken olmakla birlikte 6-24 aydır. Hemen tedavi başlanması gereken durumlar Tablo 7’de belirtilmiştir.


Tablo 7

Ekstrapulmoner sarkoidozda randomize kontrollü çalışmaların eksikliğine rağmen kortikosteroid tedavisi ana tedavidir (1,2,16,30).

Pulmoner ve ekstrapulmoner sarkoidozda steroid verilemeyen olgularda, yüksek dozda uzun süre steroid gerekenlerde, steroide dirençli olgularda veya yan etkiler nedeniyle steroid dozunun azaltılması gerekenlerde alternatif ilaçlar düşünülmelidir ancak bu ilaçların yan etkileri akılda tutulmalıdır (Tablo 8) (1,2,30,31).


Tablo 8

Alternatif İlaçlar ve Özellikleri

Hidroksiklorokin: Deri tutulumunda, hiperkalsemide, eklem tutulumunda ve nörosarkoidozda önerilir. Göz toksisitesi için her altı ayda bir muayene yapılmalıdır.

Minosiklin: İmmünmodülatör etkileri nedeniyle kullanılmaktadır. Deri tutulumunda önerilir.

Metotreksat: Sarkoidozda en yaygın kullanılan sitotoksik ajandır. Steroide dirençli olgularda veya steroid azaltıcı ajan olarak kullanılabilir. Etkisini altı ay içinde gösterir. Hemogram, böbrek ve karaciğer fonksiyonları izlenmelidir. Folik asitle birlikte kullanılmalıdır. Akciğer, deri, göz, eklem, santral sinir sistemi ve kalp tutulumunda önerilmektedir.

Azatioprin: Steroid azaltıcı ajan olarak veya dirençli olgularda kullanılabilir. Kombinasyon tedavisi içinde kullanıldığında daha etkilidir. Hemogram ve karaciğer fonksiyonları izlenmelidir.

Siklofosfamid: Ciddi toksisitesi kullanımını kısıtlamaktadır. Dirençli olgularda, özellikle refrakter nörosarkoidozda kullanılabilir. Hemogram, böbrek fonksiyon testleri ve idrar analiziyle izlenmelidir. Açıklanamayan hematüri durumunda sistoskopi yapılmalıdır.

Sikloserin: Nörosarkoidozda denenebilir.

Leflunamid: Romatoid artrit hastaları için metotreksata seçenek olarak geliştirilmiştir. Kronik sarkoidozdaki etkinliği ve karaciğer toksisitesi metotreksata benzer. Akciğer toksisitesi daha azdır.

Mikofenolat: Deri ve böbrek sarkoidozunda etkin olduğu bildirilmiştir. Hemogram ve karaciğer fonksiyonlarıyla izlenmelidir.

Talidomid: Lupus pernio gibi kronik deri sarkoidozlarında etkilidir. Kronik akciğer sarkoidozunda steroid azaltıcı etkisi çok hafif bulunmuştur. Aylık gebelik testi gereklidir.

Pentoksifilin: Yeterli veri yoktur. Akut formda kullanılır.

Anti-TNF ajanlar: Özellikle infliksimab olgu sunumlarında başarılı bulunmuştur. Anti-TNF ilaçlarla tedaviye daha iyi yanıt ile ilişkili faktörler; düşük vital kapasite, önemli düzeyde nefes darlığı, yaşam kalitesinde bozulma, daha uzun süreli hastalık, dirençli ekstrapulmoner hastalık ve yüksek C-reaktif protein düzeyidir. Anti-TNF tedavinin süresi bilinmemektedir. Ayrıca, bu ajanlarla tedavi sırasında veya sonrasında sarkoidoz gelişimi bildirilmiştir.

Pulmoner Sarkoidoz Tedavisinde Genel Kurallar

• Semptomsuz evre 1 hastalar akciğer dışı belirtileri belirgin olmadıkça tedavi edilmemelidir.

• Löfgren sendromu (bilateral hiler lenfadenopati + eritema nodozum + poliartrit + ateş) spontan düzelme olasılığı yüksek olduğu için palyatif tedavi (nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar) ile izlenmelidir.

• Hafif-orta semptomlu evre 2 veya 3 hastalar tedavi kararından önce altı ay süreyle izlenebilir. Bu sürenin sonunda bazı hastalar düzelebilir. Bekleme sürecinde progresyon gösteren hastalar için tedavi düşünülmelidir. Düzelme veya kötüleşme göstermeyen hastalara tedavi başlanabilir veya bir süre daha izlenebilir.

• Sarkoidoz tedavisinde ilk seçenek kortikosteroidlerdir. Bazı sarkoidoz formlarında steroidlerden önce steroid dışı tedaviler denenebilir (artralji ve eritema nodozumda nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar, yaygın deri lezyonlarında hidroksiklorokin, semptomatik karaciğer tutulumunda ursodeoksikolik asit gibi).

• Uygun durumlarda lokal tedavi kullanılmalıdır (deri tutulumunda lokal steroidler, göz tutulumunda steroidli göz damlaları, göz çevresine sterid enjeksiyonu, öksürük ve bronş aşırı duyarlılığı için inhale steroidler gibi).

• Ağır, ilerleyici sarkoidozu olan hastalarda kortikosteroidler kullanılır. Başlangıç steroid dozu merkezlere göre değişmektedir. Genellikle 20-40 mg/gün prednizon başlanır. Ağır kalp ve nörolojik tutulumlar için daha yüksek dozlar verilebilir.

• Düzelme sağlandıktan sonra steroid dozu yavaş yavaş azaltılır. Azaltma hızı yanıt ve yan etkilere göre belirlenir. Tedavi genellikle en az 12 ay sürdürülür. Tedavi kesildikten sonra yüksek oranlarda nüks olabilir.

• Tedavi yanıtı genellikle 4-8 hafta içinde görülür. Üç aylık tedaviye yanıt vermeyen olgular yanıtsız kabul edilir.

• Tedaviye yanıtsızlığın nedenleri uyumsuzluk, yetersiz steroid dozu veya tedavi süresi, geri dönüşsüz fibrotik hastalık olması, steroide direnç ve tedavi komplikasyonlarıdır.

• Bazı hastalarda uzun süre (sıklıkla yıllarca) düşük doz steroid gerekir. Kilo alımı, diyabet ve hipertansiyonda kötüleşme, mide sorunları, infeksiyonlar, osteopeni ve osteoporoz gibi yan etkiler kronik steroid kullanımında önemli bir sorundur.

• Steroid tedavisine yanıt vermeyen veya steroid tedavisine bağlı ciddi yan etkiler görülen hastalar için steroide alternatif antimikrobiyal ajanlar, immünsüpresifler, sitotoksik ajanlar ve immünmodülatör tedaviler gibi seçenekler denenmelidir.

• Son dönem olgularda yani solunum yetmezliği gelişenlerde ve tedaviye rağmen ciddi progresyon gösterenlerde akciğer nakli düşünülmelidir.

Ekstrapulmoner Sarkoidoz Tedavisinde

Genel Kurallar

Ekstrapulmoner sarkoidozda sistemik tedavi ciddi kardiyak tutulum, nörolojik tutulum, topikal steroide yanıtsız göz tutulumu ve hiperkalsemi için kesindir (29). Asemptomatik olan ve estetik sorun yaratan deri lezyonlarında, anterior üveitte topikal steroidler (kortikosteroid içeren pomad, göz damlası) yeterli olabilir. Eklem ağrıları ve eritema nodozum için nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar verilmelidir. Hangi organ tutulumu olursa olsun eğer semptom varsa tedavi başlanmalıdır. Başlangıç için önerilen steroid dozu genellikle 20-40 mg/gün şeklindedir. Nörolojik ve kardiyak tutuluma genellikle daha yüksek dozlar gerekir. Steroid hangi dozlarda başlanırsa başlansın idame tedavisine geçildikten sonra nüksleri azaltmak için uzun süre (genellikle bir yıl) düşük dozlarda (10 mg/gün) kullanımı önerilmektedir (32). Steroid tedavisi sonrası nüks %14-87 arasında değişmektedir ve sıklıkla ilk bir yılda ve özellikle kas iskelet tutulumunda olmaktadır. Tablo 9’da ekstrapulmoner sarkoidozda topikal ve sistemik tedavi gereken durumlar özetlenmiştir.


Tablo 9

Sarkoidozda diğer tedaviler şu şekilde sıralanabilir: Deri tutulumunda allopürinol, ACE inhibitörü; hiperkalsemide ketokonazol; sarkoidozla ilişkili pulmoner hipertansiyonda pulmoner vazodilatörler; nörosarkoidozda cerrahi ve radyoterapi; solunum yetmezliğinde oksijen ve uygun olgularda akciğer nakli.

KAYNAKLAR

  1. Statement on sarcoidosis: joint statement of the American Thoracic Society (ATS), the European Respiratory Society (ERS), and the World Association of Sarcoidosis and Other Granulomatous Disorders (WASOG) adopted by the ATS Board of Directors and by the ERS Executive Committee. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160: 736-55. [Tam Metin] [PDF]
  2. Hunninghake GW, Costabel U, Ando M, Baughman R, Cordier JF, du Bois R, et al. ATS/ERS/WASOG statement on sarcoidosis. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis 1999; 16: 149-73.
  3. Müsellim B, Kumbasar OO, Ongen G, Cetinkaya E, Turker H, Uzaslan E, et al. Epidemiological features of Turkish patients with sarcoidosis. Respir Med 2009; 103: 907-12. [Özet]
  4. Lazarus A. Sarcoidosis: epidemiology, etiology, pathogenesis, and genetics. Dis Mon 2009; 55: 649-60.
  5. Lannuzzi MC, Rybicki BA, Teirstein AS. Sarcoidosis. N Engl J Med 2007; 357: 2153-65. [Tam Metin] [PDF]
  6. Judson MA. The diagnosis of sorcoidosis. Clin Chest Med 2008; 29: 415-27. [Özet]
  7. Lin YH, Haslam PL, Turner-Warwick M. Chronic pulmonary sarcoidosis: relationship between lung lavage, cell counts, chest radiograph, and results of standard lung function tests. Thorax 1985; 40: 501-7. [Özet] [PDF]
  8. Tabak L, Ağırbaş E, Yılmazbayhan D, Tanyeri H, Güç U. The value of labial biopsi in the differentiation of tuberculosis from sarcoidosis. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis 2001; 18: 191-5. [Özet]
  9. Studdy PR, Bird R. Serum angiotensin converting enzymein sarcoidosis-its value in present clinical practice. Ann Clin Biochem 1989; 26: 13-8. [Özet]
  10. Mana J, Vankroonenburgh M. Clinical isefulness of nuclear imaging techniques in sarcoidosis. In: Drent M, Costabel U (eds). Europen Respiratory Monograph on Sarcoidosis 2005; 10(monograph 32): 284-300.
  11. Rua-Figueroa I, Gantes M, Erausquin C, Mhaidli H, Montesdeoca A. Vertebral sarcoidosis: clinical and imaging findings. Semin Arthritis Rheum 2002; 31: 346-52. [Özet]
  12. Teirstein AS, Machac J, Almeida O, Lu P, Padilla ML, Iannuzzi MC. Results of 188 whole-body fluorodeoxyglucose positron emission tomography scans in 137 patients with sarcoidosis. Chest 2007; 132: 1949-53. [Özet]
  13. Kaira K, Oriuchi N, Otani Y, Yanagitani N, Sunaga N, Hisada T, et al. Diagnostic usefulness of fluorine-18-alpha-methyltyrosine positron emission tomography in combination with 18F-fluorodeoxyglucose in sarcoidosis patients. Chest 2007; 131:1019-27. [Özet]
  14. Costabel U, Ohshimo S, Guzman J. Diagnosis of sarcoidosis. Curr Opin Pulm Med 2008: 14: 455-61.
    [Özet]
  15. Bradley B, Branley HM, Egan JJ, Greaves MS, Hansell DM, Harrison NK, et al. Interstitial lung disease quideline: the British Thoracic Society in collaboration with the Thoracic Society of Australia and New Zealand and the Irish Thoracic Society. Thorax 2008; 63(Suppl 5): v1-58.
  16. Lazar CA, Culver DA. Treatment of sarcoidosis. Semin Respir Crit Care Med 2010; 31: 501-18. [Özet]
  17. Kumbasar ÖÖ. Sarkoidoz. Özlü T, Metintaş M, Karadağ M, Kaya A (editörler). Solunum Sistemi ve Hastalıkları.  1. Baskı İstanbul: İstanbul Medikal Yayıncılık, 2010: 1101-11.
  18. Keir sG, Wells AU. Assessing pulmonary disease and response to therapy: which test? Semin Respir Crit Care Med 2010; 4: 409-18. [Özet]
  19. Lynch JP, Ma LY, Koss MN, White ES. Pulmonary sarcoidosis. Semin Respir Crit Care Med 2007; 28: 53-74. [Özet]
  20. Baughman RP, Teirstein AS, Judson MA, Rossman MD, Yeager H Jr, Bresnitz EA, et al. Clinical characteristics of patients in a case control study of sarcoidosis. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164: 1885-9. [Özet]
  21. Mihailovic-Vucunic V, Jovanovic D. Pulmonary sarcoidosis. Clin Chest Med 2008; 29: 459-73. [Özet]
  22. Ellis K, Renthal G. Pulmonary sarcoidosis. Roentgenographic observations on course of disease. AJR Am J Roentgenol 1962; 88: 1070-83.
  23. Muller N, Mawson J, Mathieson J, Abboud R, Ostrow DN, Champion P. Sarcoidosis: correlation of extent of disease at CT with clinical, functional, and radiographic findings. Radiolog 1989; 171: 613-8.
    [Özet]
  24. Muller NL, Miller RR. Ground-glass attenuation, nodules, alveolitis, and sarcoid granulomas. Radiology 1993; 189: 31-2. [PDF]
  25. Abehsera M, Valeyre D, Grenier P, Jaillet H, Battesti JP, Brauner MW. Sarcoidosis with pulmonary fibrosis: CT patterns and correlation with pulmonary function. AJR Am J Roentgenol 2000; 174: 1751-7.
    [Özet] [Tam Metin] [PDF]
  26. ACCESS Research Group. Design of a case control etiology study of sarcoidosis (ACCESS). J Clin Epidemiol 1999; 52: 1173-86. [Özet]
  27. Kıyan E. Sarkoidozda ekstrapulmoner tutulum. Türkiye Klinikleri Göğüs Hastalıkları Özel Sayısı 2009; 2: 72-81. [Özet]
  28. Wu JJ, Schiff KR. Sarcoidosis. Am Fam Physician 2004; 70: 312-22. [Özet]
  29. Judson MA. Extrapulmonary sarcoidosis. Semin Respir Crit Care Med 2007; 28: 83-101. [Özet]
  30. Costabel U. Sarcoidosis: clinical update. Eur Respir J 2001; 18(Suppl 32): 56-68.
    [Özet] [Tam Metin] [PDF]
  31. Baughman RP, Lower EE. Steroid-sparing alternative treatments for sarcoidosis. Clin Chest Med 1997; 18: 853-64. [Özet]
  32. Baughman RP, Lower EE, du Bois RM. Sarcoidosis. Lancet 2003; 361: 1111-8. [Özet]

Yazışma Adresi:

Prof. Dr. Esen KIYAN

İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi,

Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı,

34093 Fatih/Çapa, İSTANBUL

E-posta: ekiyan@istanbul.edu.tr

Yazdır