İÇ HASTALIKLARI Dergisi 2011; 18: 173-177
DERLEME

Hacettepe Üniversitesi Hastaneleri
Kan Bankası Ünitesinde Gerçekleştirilen
Plazma Değişimi İşlemlerinin Değerlendirilmesi

Evaluation of Plasma Exchange Procedures Performed in
Hacettepe University Hospitals Blood Bank Unit

Uzm. Dr. Ali AKDOĞAN1, Prof. Dr. Osman ÖZCEBE2

1 Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı,Ankara

2 Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Hematoloji Bilim Dalı,Ankara

ÖZET

Giriş: Plazma değişimi, hayatı tehdit eden akut veya kronik klinik durumlara sahip hastalarda etkin bir tedavi seçeneğidir. Bu çalışmanın amacı, Hacettepe Üniversitesi Hastaneleri Kan Bankası Ünitesinde gerçekleştirilmiş plazma değişimi uygulamalarının başarısını değerlendirmek ve plazma değişimi uygulamalarıyla ilişkili komplikasyonları dokümante etmektir.

Materyal ve Metod: Ocak 1999-Ocak 2002 tarihleri arasında Hacettepe Üniversitesi Hastaneleri Kan Bankası Aferez Ünitesinde gerçekleştirilen plazma değişimi uygulama verilerine ait kayıtlar retrospektif olarak incelendi. Bu süre içerisinde 22 (kadın/erkek: 14/8) hastaya 143 seans plazma değişimi gerçekleştirilmişti.

Bulgular: Hastaların yarısında hematolojik hastalık vardı. Plazma değişimi ile 9 (%40.9) hastanın tedavisinde başarı sağlanmıştı. Plazma değişimi işlemlerinin %16.7'sinde; hastaların 12'sinde komplikasyonlar görüldü. Hipotansiyon (%21.1) ve kateter/damar yolu sorunları (%21.1) en sık karşılaşılan komplikasyonlardı. En ciddi komplikasyon refrakter trombotik trombositopenik purpuralı bir hastada görülen kardiyak arrestti.

Sonuç: Plazma değişimi birçok farklı hastalıkların tedavisinde güvenli ve etkili bir işlemdir.

Anahtar Kelimeler: Aferez, plazma değişimi

SUMMARY

Introduction: Plasma exchange is an effective treatment option for the patients with various acute or chronic life threatening clinical conditions. The aim of this study is to evaluate the efficacy of plasma exchange procedures and to document the complications related with plasma exchange procedures performed in Hacettepe University Hospitals Blood Bank Apheresis Unit.

Materials and Methods: Plasma exchange procedures carried out between January 1999 and January 2002 were retrospectively analysed. During this period 143 plasma exchange procedures were performed to 22 (female/male: 14/8) patients. Half of the patients had various hematological disorders.

Results: Plasma exchange was considered successful in the treatment of 9 (40.9%) patients. Complications occured in 16.7% of the procedures in 12 patients. Hypotension (21.1%) and catheter-related complications (21.1%) were the most common complications. The most severe complication was cardiac arrest in a patient with refractory thrombotic thrombositopenic purpura.

Conclusion: Plasma exchange is a safe and an effective procedure for treatment of different diseases.

Key Words: Apheresis, plasma exchange

GİrİŞ

Aferez, kan komponentlerinin yoğunluklarına göre ayrıştırılarak toplanması işlemidir (1). Aferez uygulamalarından; donör trombosit aferezi günümüzde en yaygın kullanılandır. Plazma değişimiyle, volüm yükü yaratmadan büyük miktarda plazma replasmanı yapılabilmesi, plazmada bulunan immünglobulinler, otoantikorlar ve/veya sitokinler gibi hastalık patogenezinde rol alan zararlı maddelerin uzaklaştırılması mümkündür. Plazma değişimi, hayati tehlike yaratan klinik durumlarda hastalık aktivitesinin kontrolünde hızlı bir etkinlik sağlamak ve zaman kazanmak amacıyla birçok farklı endikasyonla uygulanmaktadır. Diğer taraftan ailesel hiperkolesterolemi hastalarında plazma değişimi uzun süreli bir tedavi yöntemi olarak etkilidir (2). Bu çalışmanın amacı, Hacettepe Üniversitesi Hastaneleri Kan Bankası Aferez Ünitesinde gerçekleştirilmiş plazma değişimi uygulamalarının değerlendirilmesi, ortaya çıkan komplikasyonlar ve bunlara predispozisyon yaratabilecek durumların saptanmasıdır.

MATERYAL ve METOD

Kan Bankası Aferez Ünitesinde Ocak 1999-Ocak 2002 tarihleri arasında gerçekleştirilen aferez uygulama verilerine ait kayıtlar retrospektif olarak incelendi. Plazma değişimi yapılan hastalara ait veriler Kan Bankası Aferez Ünitesi kayıtları dışında, hasta dosya bilgi kayıtlarından yararlanılarak toplandı.

Plazma değişimi yapılan hastalarda tedavinin başarısı, trombotik trombositopenik purpuralı (TTP) hastalarda klinik düzelme eşliğinde laktat dehidrogenaz (LDH) ve trombosit değerlerinin normale dönmesi, hiperlipidemili hastalarda düşük dansiteli lipoprotein (LDL) değerinde %50 azalma olması, multipl miyelom ve nörolojik hastalıklarda (miyastenia gravis, kronik inflamatuvar progresif nöropati) belirgin klinik düzelme gözlenmesi olarak kabul edildi. Koagülasyon bozukluğunun düzeltilmesi amacıyla gerçekleştirilen plazma değişimlerinde, işlem sonrası koagülasyon parametrelerinin normal sınırlara dönüp dönmediği değerlendirildi. Kronik karaciğer hastalıklarında klinik izlemlerinde olan değişiklik araştırıldı. Plazma değişimi sırasında ortaya çıkan komplikasyonlar ve işlem sonrası hastaların klinik izlemlerinde karşılaşılan sorunlar kaydedildi.

İstatistiksel Değerlendirme

Sonuçlar normal dağılan numerik veriler için ortalama ± standart sapma, normal dağılım göstermeyen numerik veriler için ortanca (minimum-maksimum), nominal veriler için ise n (%) olarak ifade edildi. Çalışma parametrelerinin işlem öncesi ve sonrası grup içi karşılaştırılmaları uygun olduğu durumda paired samples T-testi veya Wilcoxon signed-rank testiyle yapıldı. Tüm anlamlılık testleri iki yönlü idi ve istatistiksel anlamlılık 0.05'in altında olan değerler için kabul edildi.

BULGULAR

Ocak 1999-Ocak 2002 tarihleri arasında Hacettepe Üniversitesi Hastaneleri Kan Bankası Aferez Ünitesinde toplam 50 hastaya 221 seans terapötik aferez uygulaması yapıldı. Yirmi iki hastaya 143 (%65) seans plazma değişimi yapıldı. Plazma değişimi yapılan hastaların (kadın/erkek: 14/8) yaş ortalaması 40.0 ± 14.4 yıldı. Plazma değişimi yapılan hastaların tanıları sırasıyla, multipl miyelom [7 (%31.8)], kronik karaciğer hastalığı [5 (%22.8)], TTP [4 (%18.2)], miyastenia gravis [4 (%18.2)], kronik inflamatuvar demiyelinizan polinöropati [1 (%4.5)] ve ailesel hiperlipidemi [1 (%4.5)] idi.

Plazma değişimi işlemlerinin hepsi devamlı akım santrifügasyon tekniğiyle gerçekleştirildi. Tüm işlemlerde antikoagülan olarak sitrat kullanıldı. Plazma değişimi uygulamalarının 118 (%82)'i santral damar yolu kullanılarak gerçekleştirildi. Replasman sıvısı olarak sırasıyla 51 (%37.0) işlemde taze donmuş plazma, 50 (%35.3) işlemde insan albumini, 27 (%18.0) işlemde kriyopresipitat süpernatanı, 13 (%9.0) işlemde kriyopresipitat süpernatanı ve taze donmuş plazma, 1 (%0.7) işlemde %3 hidroksietilstarch kullanıldı. Plazma değişimi işlemleri ortalama 124 ± 43 dakikada gerçekleştirildi.

Hastalara plazma değişimi süresince ortalama 2.1 ± 2.4 ampul %10 kalsiyum glukonat infüzyonu yapıldı. Hastaların işlem öncesi ve sonrası iyonize kalsiyum değerlerinde istatistiksel olarak anlamlı düşüş vardı (1.11 ± 0.86 mmol/L'ye karşı 0.86 ± 0.21 mmol/L; p< 0.005). İşlem sonrası iyonize kalsiyum düzeyi %12.6 ± 29.8 azaldı. Hastaların işlem öncesi ve sonrası diğer parametrelerinde gözlenen değişiklikler Tablo 1'de gösterilmektedir.


Tablo 1

Plazma değişimi işlemlerinin %16.7'sinde; hastaların 12'sinde işlemle ilişkili olabilecek komplikasyonlar görüldü. Plazma değişimi sırasında görülen komplikasyonlar sırasıyla; hipotansiyon [6 (%21.1)], kateter/damar yolu sorunu [6 (%21.1)], parestezi/uyuşukluk [3 (%10.2)], teknik sorunlar [3 (%10.2)], anksiyete [2 (%6.8)], dispne [2 (%6.8)], ateş [2 (%6.8)], ürtiker [1 (%3.4)], konvülziyon [1 (%3.4)], kardiyak arrest [1 (%3.4)], gastrointestinal kanama [1 (%3.4)] ve taşikardi [1 (%3.4)] idi. Konvülziyon ve transfüzyon gerektirecek gastrointestinal kanama, işlemden sonraki ilk altı saat içinde gelişti. Kardiyak arrest gelişen hasta refrakter TTP tanısıyla izleniyordu. Konvülziyon geçiren hastanın kronik böbrek yetmezliği vardı ve kan basıncı kontrolsüzdü. Gastrointestinal kanama, daha önce de özefagus varis kanaması nedeniyle takip edilmiş bir kronik karaciğer hastasında gözlendi.

Plazma değişimi yapılan hastaların 9 (%40.9)'unda klinik düzelme sağlandı. Plazma değişimi yapılan hastalardan miyastenia gravisli hastaların tümü (dört hasta), TTP tanısıyla izlenen bir hasta, multipl miyelom tanısıyla izlenen bir hasta ve kronik karaciğer hastalığı olan bir hasta tedavi sonrası klinik düzelmeyle taburcu edildi. Hiperlipidemi nedeniyle plazma değişimi yapılan hastanın serum lipid düzeyleri kontrol altındaydı. Otoimmün hepatit tanısıyla izlenmekte olan bir hastanın plazma değişimi sonrası koagülasyon parametrelerinde düzelme oldu ve karaciğer biyopsisi yapılabildi. TTP tanısıyla plazma değişimi yapılan hastaların ikisinde klinik izlemleri döneminde bu tanıdan uzaklaşılmış, nitekim bu hastalardan bir tanesi daha sonra sistemik lupus eritematoz tanısı almıştır.

TartIŞma

Bu çalışmada plazma değişimi uygulanan hastaların yaklaşık %70'inde işlem hematolojik ve nörolojik hastalıkların tedavisi amacıyla gerçekleştirilmişti. Plazma değişimi işlemlerinin %16.7'sinde; hastaların %54.5'inde işlemle ilişkili olabilecek komplikasyonlar görüldü.

Plazma değişimi uygulamalarının endikasyonları yıllar içinde değişim göstermiştir; "American Society for Apheresis" ve "American Association of Blood Banks" tarafından oluşturulan kılavuzlarda plazma değişimi endikasyonları güncel bilgi birikimi değerlendirilerek düzenli olarak belirlenmektedir (2). Plazma değişimi en sık nörolojik ve hematolojik hastalıkların tedavisinde kullanılmaktadır (3,4). Bu çalışmada da nörolojik ve hematolojik hastalıklar plazma değişiminin uygulandığı en önemli gruptu. Ancak literatürden farklı olarak nörolojik hastalık endikasyonuyla gerçekleştirilen plazma değişimi oranı daha azdı. Plazma değişimi Guillain-Barre sendromu, miyastenia gravis, kronik inflamatuvar demiyelinizan polinöropati gibi göreceli olarak sık görülen nörolojik hastalıkların tedavisinde etkili bir tedavi yöntemidir (2). Guillain-Barre sendromlu hastalarda yapılan randomize kontrollü çalışmada intravenöz immünglobulin ve plazma değişim tedavilerinin etkinliği benzer bulunmuştur (5). Miyastenia gravis ve kronik inflamatuvar demiyelinizan polinöropati tedavisinde intravenöz immünglobulin etkili bir tedavi seçeneğidir (6,7). Nöroloji uzmanlarının bu hastalıkların tedavisinde intravenöz immünglobulin kullanmayı tercih etmeleri veya hastaların hemodiyaliz ünitesinde filtrasyon tekniği kullanılarak tedavi ediliyor olmaları bu çalışmadaki nörolojik hastalık sayısının daha az olmasını açıklayabilir. Plazma değişiminin tedavide kullanıldığı hastalıkların sayısı gün geçtikçe artmaktadır. Etkisinin olmadığı düşünülerek inflamatuvar romatizmal hastalıkların tedavisinde yıllar içinde gerçekleştirilen plazma değişimi sayısı öncelikle azalmış ancak seçilmiş hasta gruplarında yapılan çalışmalarla tekrar önerilen bir tedavi seçeneği haline gelmiştir. Katastrofik antifosfolipid sendromlu hastalarda, ciddi hepatit B ve hepatit C virüsü ilişkili vaskülitlerin tedavisinde plazma değişimi tedavisi önerilmektedir (8,9). Guillain-Barre sendromunun tedavisinde maliyetler göz önüne alındığında plazma değişimi intravenöz immünglobulin tedavisine kıyasla daha ucuz bir seçenektir (10). Plazma değişimi teknolojik gelişmeler ve yapılacak yeni çalışmalarla gelecekte daha yaygın kullanılan bir tedavi seçeneği haline gelebilir.

Plazma değişiminin tedavi etkinliğinin değerlendirilmesi birçok klinik durumda oldukça güçtür. Plazma değişimi gerçekleştirilen bir grup hastada çoklu organ hasarının varlığı, farklı birçok tedavinin birlikte kullanılıyor olması uygun değerlendirme yapılmasında önemli engellerdir. Sepsis bu klinik tablonun en açık örneklerinden biridir (11). Bu çalışmada hastaların 9 (%40.9)'unda belirgin klinik düzelme olduğu görülmüştür. Tedavi edilen miyastenia gravis hastalarının tümünde başarı sağlanmıştır. TTP tanılı bir hastada klinik düzelmeyle birlikte, tedavi takibinde önerilen LDH ve trombosit değerleri normal sınırlara dönmüştür (12). Ancak plazma değişimi uygulanan hastaların tümünde tedavi başarısının değerlendirilmesinde klinik sonuçlar hariç, TTP'de kullanılan parametreler benzeri göstergeler bulunmaması; uygulandığı birçok klinik durumun ciddiyeti de göz önüne alınarak, bu yöntemin etkinliğinin daha düşük olarak yorumlanmasına neden olabilir.

Plazma değişimi işlemlerinin %17-36'sında, hastaların ise %49-59'unda komplikasyon geliştiği bildirilmiştir (13,14). Plazma değişiminin mortalitesi %0.05 kadar düşüktür, işlem sırasında kardiyak ve respiratuar arrest ile anafilaksi başlıca mortalite nedenleridir (15). Bu çalışmada plazma değişimi işlemlerinin %16.7'sinde; hastaların 12'sinde işlemle ilişkili olabilecek komplikasyonlar saptandı. Hipotansiyon, damar yolu sorunları ve parestezi işlem sırasında en sık karşılaşılan sorunlardı.

İşlem sırasında bir hasta kardiyak arrest oldu ve takip eden gün içerisinde hasta kaybedildi, işlem sonrası ilk altı saat içinde bir hastada transfüzyon gerektirecek gastrointestinal kanama oldu ve bir hasta konvülziyon geçirdi.

Plazma değişimiyle TTP mortalitesi önemli ölçüde azalmış olmakla birlikte halen TTP'li hastaların %10-20'si kaybedilmektedir (16). Kardiyak arrest olan ve kaybedilen hasta refrakter TTP tanısıyla izlenmekteydi ve hastalık aktivitesi kontrol altında değildi. Plazma değişimi sonrası pıhtılaşma faktörlerinde %25-50, hemoglobin değerinde %10, trombosit sayısında %30 düşme görülebileceği bildirilmiştir. Bu parametrelerde görülen değişiklikler 48-72 saat içinde düzelmektedir (17). Gastrointestinal kanamayla izlenen hastanın trombosit değeri kanama sırasında düşük bulunmuş olmakla birlikte hastanın uzun süredir hipersplenizm nedeniyle trombosit değerleri düşük olarak izlenmekteydi ve daha önce de özefagus varis kanaması nedeniyle takip edilmişti. Konvülziyon geçiren hastanın ise kronik böbrek yetmezliği vardı ve kan basıncı kontrol edilememişti. Hastalarda plazma değişimi döneminde saptanan ciddi komplikasyonların bizim çalışmamızda olduğu gibi işlemle ilişkisinin tam olarak tespit edilmesi, bu hasta grubunda tedavi edilmeye çalışılan ciddi hastalıklar ve komorbiditeler nedeniyle her zaman mümkün olmamaktadır.

Plazma değişimi birçok farklı alanda ciddi hastalıkların tedavisinde etkili bir tedavi seçeneğidir. Terapötik aferez uygulamalarını gerçekleştirecek ekibin uygun eğitimi, tedavi başarısının artırılmasında ana hedeflerden biri olmalıdır. Plazma değişimi uygulanan hastaların içinde bulundukları karışık klinik tablonun doğurabileceği olası sorunların öngörülmesi ve tedavi yanıtının uygun olarak değerlendirilmesi ancak disiplinler arası yakın iş birliğiyle mümkündür. 

KAYNAKLAR

  1. Abel JJ, Rowntree LG, Turner BB. Plasma removal with return of corpuscles (plasmaphaeresis): first paper. J Pharmacol Exp Ther 1914; 625-41.
  2. Szczepiorkowski ZM, Winters JL, Bandarenko N, Kim HC, Linenberger ML, Marques MB, et al. Guidelines on the use of therapeutic apheresis in clinical practice-evidence-based approach from the Apheresis Applications Committee of the American Society for Apheresis. J Clin Apheresis 2010; 25: 83-177. [Özet]
  3. Rock G, Herbert C. The Canadian Apheresis Group and therapeutic plasma exchange. Transfus Sci 1999; 20: 145-50.
  4. Korach JM, Petitpas D, Poiron L, Vincent N, Berger PH, Chillet P; French Registry Study Group. 14 years of therapeutic plasma exchange in France. Transfus Apher Sci 2001; 25: 73-7. [Özet]
  5. Randomised trial of plasma exchange, intravenous immunoglobulin, and combined treatments in Guillain-Barre´ syndrome. Plasma Exchange/Sandoglobulin Guillain Barre Syndrome Trial Group. Lancet 1997; 349: 225-30. [Özet]
  6. Barth D, Nabavi Nouri M, Ng E, Nwe P, Bril V. Comparison of IVIg and PLEX in patients with myasthenia gravis. Neurology 2011; 76: 2017-23. [Özet] [Tam Metin] [PDF]
  7. Donofrio PD, Bril V, Dalakas MC, Deng C, Hanna K, Hartung HP; IGIV-C CIDP Efficacy (ICE) Study Group. Safety and tolerability of immune globulin intravenous in chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy. Arch Neurol 2010; 67: 1082-8. [Özet]
  8. Cervera R, Tektonidou MG, Espinosa G, Cabral AR, González EB, Erkan D, et al. Task Force on Catastrophic Antiphospholipid Syndrome (APS) and Non-criteria APS Manifestations (I): catastrophic APS, APS nephropathy and heart valve lesions. Lupus 2011; 20: 165-73. [Özet]
  9. JCS Joint Working Group. Guideline for management of vasculitis syndrome (JCS 2008). Japanese Circulation Society. Circ J 2011; 75: 474-503.
  10. Winters JL, Brown D, Hazard E, Chainani A, Andrzejewski C Jr. Cost-minimization analysis of the direct costs of TPE and IVIg in the treatment of Guillain-Barré syndrome. BMC Health Serv Res 2011; 11: 101.
    [Özet] [Tam Metin] [PDF]
  11. Sanford KW, Balogun RA. Therapeutic apheresis in critically ill patients. J Clin Apher 2011; 26: 249-51. [Özet]
  12. Fontana S, Kremer Hovinga JA, Lämmle B, Mansouri Taleghani B. Treatment of thrombotic thrombocytopenic purpura. Vox Sang 2006; 90: 245-54. [Özet] [Tam Metin] [PDF]
  13. Owen HG, Brecher ME. Atypical reactions associated with use of angiotensin-converting enzyme inhibitors and apheresis. Transfusion 1994; 34: 891-4. [Özet]
  14. Chong HT, Tan CT. Plasmapheresis in the University of Malaya Medical Centre, Malaysia. Ther Apher 2001; 5: 147-9. [Özet]
  15. Mokrzycki MH, Kaplan AA. Therapeutic plasma exchange: complications and management. Am J Kidney Dis 1994; 23: 817-27. [Özet]
  16. Zheng XL, Kaufman RM, Goodnough LT, Sadler JE. Effect of plasma exchange on plasma ADAMTS13 metalloprotease activity, inhibitor level, and clinical outcome in patients with idiopathic and nonidiopathic thrombotic thrombocytopenic purpura. Blood 2004; 103: 4043-9. [Özet] [Tam Metin] [PDF]
  17. Wood L, Jacobs P. The effect of serial therapeutic plasmapheresis on platelet count, coagulation factors, plasma immunoglobulin, and complement levels. J Clin Apher 1986; 3: 124-8. [Özet]

Yazışma Adresi:

Uzm. Dr. Ali AKDOĞAN

Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi,

İç Hastalıkları Anabilim Dalı,

Sıhhiye, ANKARA

E-posta: aakdogan@hacettepe.edu.tr

Yazdır