Hastane İnfeksiyonları "Sağlık Hizmetleri İlişkili İnfeksiyonlar" Kontrolü

Yazdır

İÇ HASTALIKLARI Dergisi 2013; 19: 169-189

Hastane İnfeksiyonları “Sağlık Hizmetleri İlişkili İnfeksiyonlar” Kontrolü

Prof. Dr. Serhat ÜNAL

Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, İnfeksiyon Hastalıkları Ünitesi, Ankara, Türkiye

Bu yazı, 10/10/2011 tarihinde TİHUDUM platformunda yapılan canlı konferansın deşifresidir.

Değerli Arkadaşlar, ben Dr. Serhat Ünal, Türk Hastane İnfeksiyonları ve Kontrolü Derneği Genel Sekreteriyim.

Şu anda beni dinleyen bir 25-26 kişi gözüküyor, umarım sayı daha artacaktır. Bu, Hiderim adı altında açtığımız sayfanın, Türk Hastane İnfeksiyonları ve Kontrolü Derneğinin iletişim sayfasının, interaktif iletişim sayfasının ilk canlı konferansı. Bu bir deneme tabi. Sizlerle beraber bunun başarıya ulaşıp ulaşmayacağını deneyeceğiz. Başarısı hepimize ait, eğer düzgün çalışmazsa Derneğe ait olacak bu.

Ben ilk toplantıyı yaptığım için çok mutluyum. Sizlere bugün hastane infeksiyonlarının, sağlık hizmetleriyle ilişkili infeksiyonların genel bir gözden geçirmesini sunacağım. Aslında hiçbirinizin bilmediği yeni birşey yok. Ama hem hastane infeksiyonlarını gözden geçireceğiz hem de denememizi yapacağız.

Beni dinlerken aşağıdaki tuşlarda görüyorsunuz, sunumu indirebilirsiniz; ama beni dinleyin öyle indirin sunumu. Salondakileri görebilirsiniz, sohbet et butonundan şu anda Hiderim’de olan arkadaşlarınızla sohbet edebilirsiniz. Solda Ekran 1 sağda Ekran 2 var görüyorsunuz. Ekran 1’e tıklarsanız bütün sayfayı ben kaplarım. Ekran 2’ye tıklarsanız sunum bütün sayfayı kaplar. Bu arada size sunum sırasında bir dikkat sorusu sorulacak. Ondan sonra da önemli hediyelerimiz var, lütfen dikkatli takip edin. Yine sahnenin sağ üst köşesinde görüyorsunuz, Güncel Haberleri tıklarsanız Derneğimizle ilgili, konumuzla ilgili güncel haberleri görebilirsiniz. Sağ tarafta Hastane İnfeksiyonları Dergisi yazıyor, orayı tıklarsanız derginin son sayısını gözden geçirebilirsiniz. Konuşma sırasında bana soru sorabilirsiniz, bende elimden geldiğince onları cevaplandıracağım. Şimdi yavaş yavaş başlayalım isterseniz. Ne kadar sürerse 35-40 dakika, belki biraz daha uzayabilir, bu canlı yayını beraberce gerçekleştireceğiz.

Biliyorsunuz hastane infeksiyonlarına hep bu slaytla başlıyoruz. Sir James Simpson’ın önemli lafı “önce zarar verme”. Yani herhangi bir problemini iyileştirmek için hastaneye yatırdığımız kişi, hastanede yatışından dolayı zarar görmemeli, ama hastane infeksiyonu tanım olarak tam buna oturuyor, hastanedeki yatışı sırasında oluşan infeksiyonlar.

Nozokomiyal infeksiyon, hastane infeksiyonu diyoruz, dilimizin alışkanlığı ama bunu hemen baştan hatırlatayım, sağlık hizmetiyle ilişkili infeksiyon hastalıkları haline geldi bu hepinizin bildiği gibi.

Tanım olarak gene hepinizin bildiği gibi hastaneye başvurduktan sonra gelişen ve başvuru anında inkübasyon döneminde olmayan veya hastanede gelişmesine rağmen bazen taburcu olduktan sonra ortaya çıkabilen infeksiyonlar. Bunun için bir sınır getirmek lazım; 72 saati kabul ediyoruz. Taburcu olduktan sonra da bazı özel infeksiyonların dışında genel olarak ilk 10 gün içerisinde ortaya çıkması.

Bunlar; üriner sistem infeksiyonları, cerrahi alan infeksiyonları, pnömoni özellikle ventilatörle ilişkili pnömoni, bakteremi özellikle kateter ilişkili bakteremiler, kardiyovasküler sistem infeksiyonları, santral sinir sistemi infeksiyonları ve diğer başlığı altında gösterdiğim pek çok infeksiyon hastalığı, hastane infeksiyonları tanımı altında, sağlık hizmetleriyle ilişkili infeksiyonlar altında mütalaa edilebilir.

Bunlar önemli, niye önemli? Bir kere, hasta herhangi bir nedenle yattıktan sonra orada ilave bir infeksiyon meydana gelmişse; infeksiyon hastanedeki yatış süresini uzatacak, bu ilave bir morbidite demektir ve kötü seyrederse ilave bir mortalite demektir, mortaliteye gitmese bile yaşam kalitesindeki bozulmaya işaret edecektir, toplam olarak iş gücü ve üretkenlikte kayıp olacaktır. İşte bu daha uzun süreli yatma, daha çok para harcama, mortalite, iş gücü ve üretkenlik kaybını bir araya koyduğumuzda da maliyette önemli bir artış meydana gelecek ki, yıllar önce infeksiyon kontrol kavramı aslında maliyetleri azaltmak üzere ortaya çıkmış bir kavramdır.

Mortalitesinin yüksek olduğu, aslında çok ayan beyan birşey bu, pek çok çalışmada bulabilirsiniz. Bu, yıllar önce Hacettepe’de yapılan bir çalışma. Nozokomiyal yoğun bakım infeksiyonlarında bakteremi mortalitesine bakın %60’larda, pnömoni %64’lerde. Şöyle bir hatırlayın; hastane dışında gelişmiş bir infeksiyon, altta yatan hastalığı en ağır en yaşlı hastalarda bile pnömokokal bir pnömonide %15’lerde mortaliteden bahsederken, burada ortalama %50’den başlıyor yani daha çok öldüren, tabi bunun pek çok nedeni var. Hastaneye yatışı gerektiren altta yatan ciddi bir hastalığı olması, hastanede yatan hastalarda meydana gelen bu infeksiyonların daha dirençli mikroorganizmalarla meydana gelmesi, hastanede yatarken mutlaka bir girişim uygulanması ameliyat olması, kateter takılması, ventilatörle ilişkili pnömoni (VİP; ventilatöre bağlanabilmesi için endotrakeal entübasyon yaptığınız zaman oraya burundan direkt akciğerlere özel bir yol yapıyorsunuz, tabi ki daha kolay daha hızlı geliyor), işte bütün bunlar bir araya getirildiğinde mortalitenin daha yüksek olacağı da aşikar.

Mali yük getirdiğini söyledim. Bu mali yükü, ortalama maliyeti belirleyen faktörler; infeksiyonun türü, infeksiyonun hızı, sağlık hizmetlerinin o hastanedeki maliyeti gibi pek çok faktöre dayanır ve genel olarak işte 380-1800’ler civarında bir 5-6 kat artıştan söz edilebilir.

Daha başka rakamlar da verilebilir, bakın bu daha eski, 1988 Dünya Sağlık Örgütünün derlediği bir yazıdan alınma. Amerika’da yılda 4 milyar dolardan bahsediyoruz. 20.000 ölümden direkt olarak sorumlu, 60.000 ölümden dolaylı olarak sorumlu. İngiltere’de 111 milyon pounda mal olmuş 1986’da.

Yakın tarihlere gidecek olursak; Amerika 2007 derlemesi. 8.5 milyar dolardan bahsediyoruz. Bir önceki slaytta Amerika’da 4 milyar, bu niye? Sağlığın maliyetinin artmasından dolayı, yoksa bu arada sayıda çok büyük artış olmayabilir ama maliyet artışı var. 8.5 milyar dolara mal oluyor Amerika’da hastane infeksiyonları yılda.

Türkiye’de pek çok çalışma bulabiliriz. İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesinden yapılmış bir çalışma 1995 yılında yapılmış bir çalışma. O yılki Sağlık Bakanlığı bütçesi 18 trilyon lira olduğu yılda sadece bir hastanenin infeksiyonundan, hastane infeksiyonundan maliyet artışı 1.5 trilyon lira.

Yine 1997 yılında Hacettepe’de yoğun bakımda gerçekleştirilen bir çalışmada çok net olarak hastane infeksiyonu olan hastalar, olmayan hastalar diye bakıldığında; yatış süresi 14 güne 35 gün, ortalama mortalite %2.9’dan %10.6’ya ve maliyeti de 700 dolardan 2200 dolara kadar yükselebiliyor ve bunu şu kadar hasta şu kadar hastane diye çarptığınızda bizde de Amerika’ya yakın maliyetler çıkacağına hiç şüpheniz olmasın.

İşte bütün bu nedenlerle hastane infeksiyonları kontrol edilmeye çalışılmak zorundadır. Biraz tarihçeden bahsedecek olursak; gene hepinizin çok iyi bildiği Ignaz Semmelweis, Viyana Doğumevinde, Macar asıllı bu hekim, Viyana Doğumevinde çalışırken çok enteresan bir gözlemi var. Ebeler doğum yaptırdığı zaman mortalite hızı %3, servis çalışanları (özellikle öğrenciler ki, bu öğrenciler kadavra çalışmasından çıkıyor ve hastaneye hastaya doğuma gidiyor) %10, aradaki farkı gözlüyor. El yıkamakla her iki servisteki mortalitenin %1.2’ye düştüğünü gösteriyor. Bu ilk gözlem ve 1847… Buradan yola çıkarak hastane infeksiyon kontrollerinden bahsediyor.

Daha sonra Florence Nightingale’in kalabalıktan, temizlenmemiş suyla servis vermekten doğan ölümleri gözlemlemesiyle devam ediyor.

1941’de infeksiyon kontrol çalışanlarının devreye girmesi, 1944’te infeksiyon kontrol komitelerinin kurulması, 1959’da infeksiyon kontrol hemşirelerinin kavram olarak anlaşılması ve nihayet 1965-1966’da Amerika’da ilk pilot çalışmalar ve 1970’te, bu çok meşhur bir terim biliyorsunuz, “National Nosocomial Infections Surveillance System (NNIS)” Amerika’da çalışılıyor.

Bunun esas amacı; hastane infeksiyonları ne kadar sıktır ve önlenebilir mi? Gerçekten gerekli midir? Sorusunun cevabına bakıyorlar.

Çalışmanın sonucunda bu infeksiyonların önlenebilir olduğu...

Bakın cerrahi alan infeksiyonları (o zaman cerrahi yara diyorduk) %19-41, üriner sistem %41, bakteremi %30’a kadar önlenebiliyor.

Şunlar yapılırsa; sürveyans çalışmaları (sürveyans ne için gerekli, problemi tanımlayacağız önce), 250 yatağa bir infeksiyon kontrol hemşiresi, bir hastane epidemiyoloğu ve geri bildirim. Hasta bakan hekimlere özellikle geri bildirim yapıldığında %32’ye varan ortalama bir önlemenin mümkün olduğu ilk defa bilimsel olarak SENIC çalışmasında ortaya kondu.

Amerika için bunun maliyetinin 250 yatak başına 60.000 dolar olduğu, genelinde 243 milyon dolara mal olacağı ortaya çıktı. Ama bu yatırımı yaparsanız bu anlayışı getirirseniz nozokomiyal infeksiyonların ortalama getirdiği 4 milyar dolarlık maliyete (o zaman için 4 milyar dolar olduğunu söylemiştim) engel olmak mümkün ve %32 azaltmaktan söz ediyoruz, %6 bile azaltsanız bunun maliyet-etkin olduğu ortaya çıkarıldı.

Bundan sonra da şu kavram artık net olarak ortaya çıktı. Hastane infeksiyonlarının kontrolünü yapmak kaydıyla, morbidite ve mortaliteyi azaltır, hastanede yatış süresini kısaltır ve maliyetleri düşürür, bugün birkaç iyi çalışma gelmiş olmasına rağmen zaman zaman halen daha şüpheye düşüyoruz, direnç gelişmesini yavaşlatır, soru işareti… Şahsen ben buna inanıyorum, çünkü daha az infeksiyon daha az antibiyotik kullanımı, infeksiyon kontrol kavramının olduğu yerde kontrollü antibiyotik kullanımı, antibiyotik rehberliği, antibiyotik uygulamalarındaki kişiye özel farklılıkların kişiye özel uygulamaların yerleştirilmesi kavramları da olacağından muhtemelen direnç gelişmesinin yavaşlaması üzerine de etkisi olacaktır.

Gene hepimizin hastanelerimizde yaygın uyguladığı şekilde, bugünlere kadar geldik. Yirmi birinci yüzyılın başında şöyle bir durum tespiti yapabiliriz aslında, yapa gelmek dedik ama bu çok dinamik bir olay bazı değişiklikler de oluyor tabi. Bir kere hasta popülasyonumuzda önemli değişiklikler var. Bir sonraki slaytta anlatmaya çalışacağım. İnvaziv girişimler artık eskisi gibi ameliyat ettim değil, apendektomi yaptı çıktı değil, kalp kapakları değişiyor, kalp nakli yapılıyor, diz protezleri konuluyor, kalıcı kateterler konuluyor, kanser tedavisi ilerledi, kanserli hasta daha uzun yaşıyor, kortizon kullanımıyla otokrin hastalıkların kontrolü söz konusu yani daha uzun yaşayan, daha invaziv girişimlerin yapıldığı, daha özel bir hasta grubu söz konusu. Tabi hasta değişirken mikroorganizmalarda zaten bizden bir adım önde, onların direnç sorunlarının giderek artması, hastanelerde antibiyotik kullanımının daha anlaşılır hale gelmesi, bu demin söylediğim, daha rehberli daha güvenilir daha kontrollü antibiyotik kullanımının ortaya çıkması ve de bunlarla beraber pek çok değişiklikler söz konusu oldu.

Bakın hastanedeki değişim, popülasyon ve invaziv girişimler, immün sistemi baskılanmış hasta sayısındaki artış, yaşlı hastalar demin söylemeyi unuttum, tüm dünyada popülasyon yaşlanıyor, yaşlılık demek immünsüpresyon demek aslında, hele hele 65 yaştan sonra, yüksek doz kemoterapi, kemik iliği nakli, solid organ nakillerinin hızlanması, implante yabancı cisimler, mekanik ventilasyon, bunları çok uzatmaya gerek yok hepimiz bunları zaten günlük hayatımızda görüyoruz.

Bu kargaşa içerisinde, bu infeksiyona daha yatkın hastanede yatan popülasyona, metisiline dirençli Staphylococcus aureus (MRSA) ile, çoklu dirençli gram-negatif basillerle, vankomisine dirençli enterokoklar (VRE) ile, metisiline dirençli stafilokokların vankomisine direnç kazanmış şekilleriyle ve giderek artan kandida infeksiyonlarıyla oluşan hastane infeksiyonlarıyla uğraşmak zorunda kalıyoruz.

Bu, tabi dirençli suşları gündeme getirdim. Gene hepinizin malumu, bir infeksiyon hastalığı dirençli suşla meydana geldiği zaman mortalitesi otomatik olarak en az iki katına çıkıyor. Hastanede yatış oranı artıyor, hastanede kalış süresi artıyor, mortalitesi artıyor. Dirençli infeksiyonları tedavi etmek her zaman daha zor biliyorsunuz.

Bu çizdiğim tabloyu bir hayal etmeye çalışın. Daha infeksiyona yatkın, protez gibi kateter gibi infeksiyonu kolaylaştıran, ağır cerrahiler gibi, kanser tedavisi gibi infeksiyonu kolaylaştıran faktörleri olan hastalar ve hastane ortamında daha dirençli mikroorganizmaların ortada dolanması, bu bir kısır döngü. Net olarak söyleyebiliriz ki, bu kısır döngüyü kırmanın tek yolu infeksiyon kontrolüdür. Onun ana hatlarını buradaki slaytta görüyorsunuz. Hastaları izole edeceğiz, hastaların yanlarına gittiğimiz zaman el hijyenine çok dikkat edeceğiz (bu artık standart uygulama), iki hasta arasında mutlaka alkol bazlı solüsyonlarla ellerimizi ovuşturacağız, sterilizasyon ve dezenfeksiyon kontrolü düzgün olacak, bunlar en ana hatlarıyla söylüyorum size ve mutlaka antibiyotik kullanımı kontrollü bir hale getirilecek.

Bu kavramlar içerisinde bir şeyi daha gündeme getirmek isterim. Yirmi birinci yüzyılın başında, demin söylediğim, sürveyansın yapılması, yoğun bakımlarda ciddi hastalarla uğraşma, demin söylediğim izolasyon teknikleri, el hijyeni, bu karmaşanın, bu kavramların içerisinde hastane infeksiyonları aslında sadece infeksiyon kontrolü olmaktan çıktı ve kalite iyileştirme programlarının önemli bir parçası haline geldi.

Artık hastane kalite için kontrolden geçme, hastane denetleme programlarını biliyorsunuz; işte en meşhuru JCI “Joint Commission International” Amerikan kaynaklı bir şirket ama Sağlık Bakanlığının bu tür denetimleri başladı. Orada bakılan pek çok parametrenin içerisinde ventilatörle ilişkili pnömoni hızı, cerrahi alan infeksiyonu hızı, santral venöz kateter ilişkili bakteremi hızı…

O hastanenin kalite parametreleri arasında artık yerini aldı.

Şu gördüğünüz şemada bakın; hastane infeksiyon kontrolü kalite değerlendirmesi, hastane epidemiyolojisi içerisinde yerini almış durumda ve daha ileri kalite çemberi içerisinde hastane infeksiyon kontrolü de önemli bir değerlendirme aracı olarak yerini aldı.

Bugüne kadar, bu artık son 5-6 yıla kadar geldik, bir oturmuşluk var, kontrol komitelerimiz var, sürveyans yapıyoruz, antibiyotikleri dikkatli kullanıyoruz, izolasyon tekniklerimize uyuyoruz, el hijyenine dikkat ediyoruz, dezenfeksiyon sterilizasyon ünitelerimiz, atık kontrol ünitelerimiz, hastane inşaatıyla ilgili tedbirlerimiz, aşağı yukarı oturdu ve bir yere kadar geldi. Ama çok dinamik bir olay tabi ve bütün bu gelişmeler içerisinde şimdi peş peşe birkaç İngilizce slayt kullanmak zorunda kaldım kusura bakmayın, hazırlama süresi biraz kısa oldu. Birkaç yeni değişiklikten söz etmek istiyorum size, çok önemli değişiklikler bunlar.

Yirmi birinci yüzyılın başında artık, demin söylediğim gibi daha hasta, daha çok hastalar, daha çok prosedür yapılıyor, daha invaziv aletler konuluyor. Patojenler daha dirençli ve belki daha virülan ve elimizden gelen kaynağı hazırlıyoruz, koyuyoruz. Tabi kaynaklar kısıtlı, bu şartlarla da belli bir başarı sağlayabiliyoruz ama “prevention” önleme belli limitler içerisinde. İşte bu son 3-5 yıl içerisinde gelen yeni anlayışla bu kavramları da aşar hale geliyoruz. Bir kere en önemli kavram, demin kalite kontrolü içerisinde söz ettim, tam adını koymadım belki, kalite göstergesi olduğunu söyledim, orada bir anlayış daha gelişen hastane infeksiyonları artık bir tıbbi hata olarak algılanıyor. Yani kaçınılmaz işler değil, mutlaka düzeltilecek ve yapılıyorsa yanlış ilaç vermek gibi, hastanın yanlış bacağının kesilmesi gibi, hastanın sedyeden düşmesi gibi tıbbi hatalar içerisinde mütalaa edilir hale geldi. Niye böyle geldi? Çünkü, hastane infeksiyonlarının mutlaka önlenebilir kavramı ortaya çıktı. Bunun olabilmesi için, “prevention” önlemin olabilmesi için, sadece hekimlerin, sağlık personelinin çalışması yetmiyor, hastane idaresinin, hastanın, hasta derneklerinin (“collaboration” diye ne olduğunu, kimlerin kollaborasyon yaptığını birazdan açıklamaya çalışacağım), tüm tarafların bu işe gönül vermesi lazım. Yine Amerika ve takiben Avrupa ülkelerinde çok önemli bir kavram değişikliği geldi. Eğer bu hastane infeksiyonları bir tıbbi hata ise bunlardan oluşan ilave maliyeti de geri ödeme sistemleri geri ödememelidir kavramı, “non-reimbursement”, bu çok önemli bir dönüm noktası. Zaten hastanelerin çoğu biliyorsunuz belli işlemlere belli paraların geri ödenmesine doğru bir sisteme gidiyor, bunun içerisinde hastane infeksiyonu meydana gelmişse bu, sistemin hatasıdır, hastanenin hatasıdır, bunun için ayrı para ödenmemelidir. Böyle olunca tabi iş yine paraya dayanıp geliyor. “Prevention” önleme sistemlerinin eksik kalmasına “lack of prevention systems”, “Zero tolerance” böyle birşeye tolerans gösterilemez yani bir yerde hastane infeksiyonu meydana gelişmişse bunun nedenleri mutlaka iyice dikkatli araştırılmalı ve sorumluları bulunmalıdır. Buna tolerans gösterilemez “bu kaçınılmaz bir şeydir, bu olacaktır” kavramı artık değişti. Bunun için ve bununla bağlantılı olarak gene dünyada gelişen bir kavram, bir ortam, bir kültür ortamı, “hasta emniyeti”. Tıbbi hataya girdiği andan itibaren hastaneye yatırdığınız her hastaya, en başta “Primum non nocere” demiştik, zarar vermemek ama hiçbir tıbbi hataya müsaade yok, sıfır tolerans.

Hastane infeksiyonları, hasta güvenliğinin bir parçası haline geldi. Bunlar, yeni anlayış diye yazdığım bakın, son 5-6 yılın çok önemli değişiklikleri. Hastane infeksiyonlarına özel olarak da madem önlemek mümkün, buna daha ne yapabiliriz? Burada gene hepinizin çok iyi bildiği, son yıllarda hepinizin çok uğraştığı, “bundle” demet, uygulamaları geldi. Hastane infeksiyonlarının %75’i; cerrahi alan, kateter ilişkili kan dolaşımı infeksiyonları, ventilatörle ilişkili pnömoni ve kateter ilişkili üriner sistem infeksiyonları. Bunları “bundle” kavramıyla, demet kavramıyla takip etmek, önlemek kavramı gelişti.

Demet kavramı içerisinde üriner sistem infeksiyonlarından örnek vereceğiz. Pek çok yaptığımız birbirini takip eden olaylar var; işte takarken alınması gereken tedbirler, torbanın musluklu olması, yukarıya kaldırılmaması gibi. Bunların hepsinin yapılması bir bütün içerisinde demet kavramı geldi ve çok net olarak yapılan çalışmalarda ortaya çıktı ki, demet uygulandığında toplam iyilik hali, toplam elde edilen kazanç, her birinin tek tek uygulanmasından çok daha efektif oluyor yani demet uygulaması bir sinerji yaratıyor. Ama burada kendi içerisinde komplike hale getirirseniz çok faktör koyarsanız, bunun da bir kısıtlayıcılığı var. O yüzden limit “bundle”larının belli mutlaka yapılması gereken 3-5 elemanı bir araya getirerek ve bunu mutlaka her hastaya en uygun şekilde uygulandığı zaman bu sözünü ettiğim en sık rastlanan dört infeksiyonun kontrol edilebileceği kavramından yola çıkıldı.

Bakın bu kateter ilişkili kan dolaşımı infeksiyonunun “bundle”ı, kontrol listesi. Daha takarken el hijyenine çok dikkat edilmesi, cildin uygun olarak hazırlanması ve maksimum kapatma önlemlerinin alınması… Sonra, takip ederken uygun kapatmanın sağlanması, orada bir bütünlük bozulmasının olması, değiştirilmesi ve en erken zamanda hemen çıkartılması…

Bunlar yapılacak ve eğer bunları yaparsanız; 2010 yılı çalışması 0.68’den 0.38’e, bundan 34-36 ay sonra 0.34’e kadar indirmesi.

Amerika’da %68 azalma sağlanması, sıfıra doğru bir gidiş.

İskoçya hastanelerinde %58, şuradan şuraya indirme, bunlar hep “bundle” uygulamadan önceki ve sonrakini karşılaştıran çalışmalar ve “bundle”ı da içine alan kateter ilişkili infeksiyonların rehberi 2011 yılında yayınlandı. Bütün bu kateter ilişkili “bundle” uygulamaları detaylı olarak burada söz konusu.

Kateter ilişkili üriner sistem infeksiyonu kontrol listesi. Bir kere, bir, uygun kullanım; inkontinans, idrar kaçırmayı önlemek için asla kateter takmayın (ne kadar önemli bakın, hastaneye yattığı zaman bu hasta idrarını kaçırıyor deyip kateteri taktığınız zaman infeksiyona davet ediyoruz), cerrahiden sonra takılmışsa 24 saat içerisinde çıkarılması, en kısa sürede çıkarılması.

Takarken aseptik ortamın sağlanması ve takibinde nelere dikkat edileceği 5-6 madde halinde verilmiş. Cerrahi alan infeksiyonu, işte kılların nasıl tıraş edileceği, cilt hazırlığının nasıl yapılacağı, örtülerin nasıl konacağı, profilaktik antibiyotiklerin nasıl kullanılacağı, 24 saatte hemen kesileceği gibi ya da tek dozun önemi, bunlar faktörler olarak sıralanmış.

En çok sorunumuz olan ventilatörle ilişkili pnömoni, hasta başının kaldırılması, derin ven trombozu için uygun profilaksi, asit hastalığı için uygun profilaksi, uygun sedasyonun sağlanması ve her an ekstübasyona hazır olmak.

Bakın bunları yaptığınız zaman VİP’i, burada bir çalışma söz konusu, yanılmıyorsam %71 şurada okuyabiliyorum %71 azaltmaktan söz ediyor. İşte bakın “bundle”, demin sözünü ettiğim bütün bu faktörlerin yapılıyor olması ve sonunda “bundle” uygulamalarının uygulamaya girmesiyle hastane infeksiyonlarına (bu slaytı keşke o halde yapsaydım) “sıfır tolerans” “sıfır infeksiyon” hedefine doğru geldik.

“Zero infection” bunu biliyorsunuz toplantılarda da birkaç yıldır konuşuyoruz. İmkansız gibi gözüken sıfır infeksiyon artık bu kavram içerisinde.

Aslında 2012’ye Amerika’da pek çok ilgili kurum sıfır tolerans ve sonunda sıfır infeksiyonu hedef olarak göstermiş durumda ve “bundle” uygulamalarından sonra bu mümkün olacak gibi duruyor.

Şu slayt aslında, çok severek hazırladığım bir slayt, hedefleri gösteriyor. İlk öncelik önleme, önleme demek, “prevention”, hastane infeksiyonu, bütün kuralları (bugüne kadar uyguladığımız); sürveyans yapacaksınız, infeksiyon kontrol hemşireniz olacak, infeksiyon epidemiyoloğunuz olacak, infeksiyon kontrol komiteniz olacak, toplantıları yapacaksınız, atık sisteminiz düzgün çalışacak, dezenfeksiyon sterilizasyon çalışacak, el hijyeniyle ilgili kurallarınız olacak, kontrollü antibiyotik kullanım politikalarınız olacak, direnç takip edeceksiniz, bütün bunları yapmak, bütün çabaları göstermek ve bunların üzerine de uygulayabiliyorsanız hastanenizde “bundle” kavramıyla, bu dört önemli infeksiyonda tanımlanmış olan “bundle” kavramıyla infeksiyonu önlemek için mutlaka bütün gayreti göstermek; ilk önceliğimiz bu, önleyeceğiz, altyapımızı kuracağız, gerekli yapılanmayı sağlayacağız. Bütün bunları yaparken tıbbi hata olduğu kavramı yani “hastane infeksiyonları ne yaparsanız yapın kaçınılmazdır, oranlar düşürülebilir” kavramından uzaklaşarak bunun bir hata olduğunu, doğal sonuç olmadığı bir tıbbi hata olduğunu anlamak, bundan dolayı geri ödemenin olmayacağını anlamak ve başarı artık %1-2 değil sıfır infeksiyondur kavramını içselleştirebilmek hedefimiz olmalıdır.

Tabi bunlar yapılırken bizde neler yapıldığını söylemeye çalışacağım ama Amerika gibi ülkelerde başta da söz etmiştim kollaborasyon, iş birliği, sadece hastane içiyle ilgilenmiyor, mutlaka hastaların bile bu işin içerisine girmesi lazım.

Bir yaptırım aracı bakın; hastane dışında, hasta birliklerinin, hastayla ilgili bu tür sayfaların ortaya çıkması ve bence en büyük yaptırımlardan biri bu.

Her hastanenin hastane infeksiyonu hızının ne olduğunu, hastane infeksiyonunun genel hızının ne olduğunu, o hastane içerisinde örneğin, bypass ameliyatlarında infeksiyon hızının ne olduğunu hatta o hastane içerisinde bypass ameliyatı yapan üç cerrahın ekiplerinin infeksiyon kontrol hızlarının neler olduğunu ortaya koyabilmek, bilgiyi paylaşmak, sıfır hedefe doğru giderken dikkat edilecek noktalar.

Dünyada da çok önemli gelişmeler var. Dünya Sağlık Örgütünün “clean care is safer care” kampanyasını biliyorsunuz, Dr. Didier Pittet başkanlığında. Beş maddenin bir tanesi “EL YIKAMA”. Hastane infeksiyonlarındaki önemli yola çıkış noktamız.

Bütün bunlar olurken Türkiye’de de sıfır değil tabiî, geldiğimiz yer belli. Biliyorsunuz önce bir Nosoline diye bir çalışma grubu hastane infeksiyonları kontrolü çalışma grubuyla başladık 1996 yılında. Nosoline o zaman sürveyansın temelini teşkil eden infeksiyon kontrol programı; takibi kaydetmek, bilgiyi kaydetmek ve paylaşmak için. Elli sekiz merkezde kullanılır hale gelmişti. Daha sonra 2000 yılında dernek kuruldu. Dernek çatısı altında Nosoonline 2002 yılında web tabanlı kolay kullanılabilir hale geldi.

Bu arada yasal dayanağımız 1974-1983’teki “Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliği”nin ötesinde 2005 yılında “İnfeksiyon Kontrol Yönetmeliği” çıktı.

Buna göre zaten yavaş yavaş, 1984 yılında Hacettepe, 1985 yılında İstanbul Üniversitesinde ilk örnekleri başlayan, Hastane İnfeksiyon Kontrol Komitelerinin kurulması zorunlu hale geldi. Burada katılımcıları görüyorsunuz. Bunlar yönetmelikten alınan maddeler.

Görevleri tanımlandı, hastane infeksiyon kontrol komitesinin.

Yürütme organlarının neler yapacağı, yönetmelik aslında bütün bunları teker teker açıklayabiliyor ve bunların yapılmasını büyük hastanelerde zorunlu hale getiriyor.

Tabi bütün bunlar olurken Türkiye-Hastane infeksiyonları diye baktığımızda önümüzde gördüğümüz sorunlarımız var. Bir kere mali kaynaklarımız kısıtlı (hep anlatırken, bizi konuşmalara davet ederken düşük bütçeli hastane infeksiyon kontrolü konuşmalarına davet ediliyoruz) ama bu da değişiyor. Türkiye’de gelir arttı, gayri safi milli hâsıladan kişi başına düşen gelir artıyor, sağlığa ayrılan para artıyor, bundan hastane infeksiyon kontrolüne daha çok para harcayacak hale geliyoruz yavaş yavaş. İnfeksiyon kontrol hemşirelerinin sayısı yeterli değil. Sık sık değişiyor gibi bir problemimiz vardı (bunu aklınızda tutun lütfen). Hastane epidemiyoloğu giderek anlaşıldı, yeni yeni artıyor. İnfeksiyon kontrol komitelerimiz aktif değildi, giderek daha aktif hale geliyor.

Hastane yönetimi ile iş birliğinin sağlanamaması, disiplinlerarası iş birliği, laboratuvar ile iş birliği, eğitim eksikliği, hastane onarımları, bilgisayar gibi altyapı eksiklikleri.

Bütün bu kavramlar içerisinde kendimize yeni hedefler koyduk ve bu hedeflerde önemli atılımlar oldu.

Eksiklikleri gidermenin en önemli yolu eğitim programları: Bir kere ülke çapında bir sürveyans programının kurulması, eksikliklerin tespit edilmesi, infeksiyon kontrol hemşire sayısının artması, eğitimlerinin tamamlanması, infeksiyon kontrol doktorlarının sayısının artması, kontrol komiteleri ve sürveyans programıyla toplanan bilgilerin Türkiye çapında toplanması ve paylaşılması.

Nosoonline halen mevcut, bazı hastanelerde kullanılıyor ama o yaygınlığı sağlayamadı.

Çok şükür ki, biliyorsunuz Ulusal Hastane İnfeksiyonları Sürveyans Ağı Hıfzıssıhha Başkanlığında gerçekleştirildi ve program herkese gönderildi. Burada rakamları görüyorsunuz.

Binin üzerinde merkez şu anda bu takibi yapıyor. Bununla ilgili rehberler yayınlandı.

Hastane İnfeksiyonları Dergisinde ilk sonuçlar yayınlandı.

Gene bu ilgili web sayfasına giderseniz Amerika’daki sürveyans programı sonuçları gibi hangi yılda, hangi tür infeksiyonlar ne kadar meydana geliyor. Bunların alet ilişkili hızları nelerdir (mesela VİP’te) ve her bir infeksiyon hangi hızdadır ve dünyanın neresindedir. Hangi standart, hangi persentilde ilerlemektedir. Hangi mikroorganizmalar etkendir. Bu mikroorganizmaların direnç durumu nedir. Özel, mesela VİP önleme programı, MRSA kontrol protokolleri, VRE kontrol protokolleri…

Bunların hepsini şurada gösterdiğim web sayfasına gittiğinizde (son bir rehber daha yayınlandı) rehberlere ulaşabilirsiniz, sonuçları görebilirsiniz. Yani “bundle” kavramı da yavaş yavaş orada konuşulmaya başlandı. Onunla ilgili öneriler de gelecek. Bizim artık ulusal bir sürveyans programımız var. Hastanelerimizde düzenlemeyi yapan bir yönetmeliğimiz var ve bu yönetmeliği uygulamakta zorunluyuz. Destek istediğimiz zaman gerek Hastane İnfeksiyonları ve Kontrolü Derneği, gerek Hıfzıssıhha çok daha önde olmak üzere birimi içerisinde kurulmuş olan İnfeksiyon Sürveyans Programı İnfeksiyon Kontrol Birimi her türlü desteği vermekte, Türkiye’de de bence çok önemli adımlar atılmıştır.

Konuşmanın sonunda iki slaytla bitirmek istiyorum. Arkadaşlar asla unutmamalıyız ki, iyi uygulanan bir infeksiyon kontrol programı; hastanede yatış süresini kısaltır, morbidite ve mortaliteyi azaltır, maliyeti düşürür, ilaç ve diğer sarf malzemelerinin uygun kullanımını en üst düzeye çıkarır, direnci muhtemelen azaltır, hasta memnuniyetini artırır, bütün bunları zaten biliyorsunuz.

Bütün bu çalışmaları yapacağız ama unutmamamız gereken hastane infeksiyonlarını önlemede en ucuz ve en etkili yöntem EL YIKAMADIR. Lütfen ellerinizi yıkayınız.

Daha önce derneğimizin yürüttüğü, daha sonra demin sözünü ettiğim hıfzıssıhhadaki hastane infeksiyon kontrol birimiyle ortak da yürüttüğümüz TEHLİKE ELLERİMİZDE! Bunu asla unutmayacağız. El hijyeni başta olmak üzere infeksiyon kontrol kurallarını yerine getirmeye çalışacağız.

Benim sunumum bu kadar. Şimdi sorularınıza geçmek istiyorum. Bir arkadaşımız beni duyduğunu söylemiş.

- Dilek hocamdan bir soru var. Dilek beni duyuyor musun?

- Evet, duyuyorum. Çok güzel bir konferanstı, teşekkür ederim. Öncelikle hayırlı olsun demek istiyorum. Böyle bir ortama kavuşmuş olmak çok güzel. Türk Hastane İnfeksiyonları ve Kontrolü Derneğine ve Bilimsel Bilişim’e çok teşekkür etmemiz gerektiğini düşünüyorum. Hemen sorumu sormak istiyorum. Türkiye’de de giderek geri ödeme sıkıntısını yaşıyoruz, biz hekimler. Bir taraftan bu sıfır infeksiyon hedefi bizde de geri ödemeye esas alınır mı acaba? Bu noktada baktığımızda hasta faktörleri, konakla ilişkili faktörler de devreye girdiğinde gerçekten gerçekleştirilebilir bir hedef mi sıfır infeksiyon hızı? Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi hastane infeksiyonları çalışmalarını ilk başlatan fakülte olması itibariyle belki yakalamışlığınız vardır. Bu konuda sizin deneyiminiz var mı? Çok teşekkür ediyorum.

- Dilek, teşekkür ederim sorun için. Sıfır infeksiyon çok iddialı tabi. Dünyanın Amerika gibi gelişmiş ülkelerinde ancak konabilmiş bir hedef. Bizim bunun dışında kalmamız söz konusu değil. Hedef bu olmalı ama şu anda sıfır infeksiyon… Yaklaştığımız alanlar var Hacettepe’de. Sıfırı da göreceğimizi umuyoruz. Özellikle ventilatörle ilişkili pnömonide çok yol katettik, üriner sistem infeksiyonlarında çok yol katettik. Şu an için bence artık hayal değil, uğraştığımız zaman ama biraz daha vakite ihtiyacımız var. Umarım hepimiz bu hedefleri yakalayacağız. Yani Türkiye’de bu başarılamaz diye dışarıda bırakılacak bir hedef değil. Nasıl Avrupa ile entegre olmaya çalışıyorsak, dünya ile entegre isek, bu hedefler bizim de hedefimiz olmak zorunda. Tekrar teşekkür ediyorum sorun için.

- Ben teşekkür ederim.

- Şimdi birkaç tane yazılı soru var, onları cevaplamaya çalışayım.

- Altan Ünver: “Özel hastanelerde genellikle infeksiyon hızı ve mortalite, genellikle sıfır ve sıfıra yakın çıkmaktadır. Bu gerçekte sürveyans, devletteki gibi yapılmadığından sağlıklı sonuç olmadığı kanaatindeyim. Bu konuda nasıl bir çalışma yapılabilir?”

- Altan soruna teşekkür ederim, yüzde yüz katılıyorum. Kendi deneyimimiz de var. İsmini vermeyeyim, bizde bir cerrahi branşta infeksiyon sıfır çıkıyordu hep. Daha sonra özellikle takibe aldığımızda hiç de öyle olmadığını gördük. Tabi özel hastaneler daha az problemli olgular, daha az antibiyotik kullanımı gibi faktörlerle, infeksiyon oranları bizdeki gibi büyük üniversite hastanelerinde büyük eğitim araştırma hastanelerinde ve en önemlisi eğitimin olmaması nedeniyle daha düşük oluyor olabilir. Sıfır, bende pek fazla tahmin etmiyorum. Şu anda belli bir yaptırım olduğunu bilmiyorum. Böyle böyle yaygınlaşa yaygınlaşa özel hastanelerde de uygun infeksiyonları kontrolünün sürveyansının olacağını ve gerçek durumun ortaya çıkacağını tahmin ediyorum.

- Sorulara geri dönüyorum. Meltem hanımın bir sorusu var.

- Meltem Arzu Yetkin: “Hastane infeksiyonlarını önlemede el yıkamanın öneminden bahsettiniz. Siz hastanenizde el yıkama oranını artırabildiniz mi? Cevabınız evetse bunu nasıl başardınız?”

- Bunu klasik şekilde cevaplandırabilirim. Artırmanın en önemli, en yaygın yöntemi eğitim, hatırlatıcı broşürler. Oranlarımızı söylemeyeyim. Yalnız şu kadarını söyleyeyim; hemşirelerimizde doktorlarımızdan çok daha yüksek el yıkama oranları. Gene eğitimlere devam edeceğiz. Kampanyalar yapacağız. Hatırlatıcı broşürler koyacağız. El yıkamayı kolay hale getireceğiz. Hasta başlarında alkol bazlı sıvıları bulundurabileceğiz. Bir kampanya yapıp, bu dediklerimi yapıp, belli bir orana ulaşsanız bile süreklilik gerektiren birşey bu. Çünkü bir süre sonra tekrar unutuluyor. Tekrar hatırlatılacak. Bu, hastane infeksiyon kontrolüyle uğraşan sağlık çalışanlarının hiç vazgeçmemesi gereken, sürekli gündeminde olması gereken bir konu. Arzu’ya da teşekkür ediyorum sorusu için.

- Ali Asan: “Bundle uygulamaları siz rutin olarak yapıyor musunuz?”

- Evet, biz özellikle yoğun bakımda VİP’te ve kateter ilişkili infeksiyonlar başta olmak üzere “bundle”ı (uzun zamandır eğitimine de zaman harcadık) yapar hale geldik Ali. Gündeme getirdiğiniz zaman çok da zor değil, uğraşılması gereken bir konu, sonuçlarımız iyi.

- Nimet Ateş: “Şant infeksiyonları için “bundle” önlemleri nelerdir?”

- Nimet slaytları indirirsen onunla ilgili bir slayt var. Oradan ulaşabilirsin. Burada vakit kaybetmeyelim artık.

- Serap Tatlıoğlu: “Küçük klinikler ve branş hastanelerinde konsültan infeksiyon doktorları görevlendirilmemekte, bu hem infeksiyon kontrol hemşiresinin sırtına yük bindirmekte hem de kontrol programının işlemesinde sorunlara neden olmaktadır. Bu konuda doktorlarla ilgili bir çalışma var mı?”

- Şu anda bununla ilgili özel bir çalışma bilmiyorum Serap, ama branş hastanesi de olsa, en azından konsültan olarak, küçük kliniklerde olsa belli zamanlarda gelip danışmanlık yapabilecek hekimler mutlaka olmalıdır. İnfeksiyon kontrolü eğitimi almış hekim arkadaşlardan bahsediyoruz.

- Başak Dokuzoğuz hocamızdan bir soru var. Bir görüş: “Özel hastanelerde kaliteli malzemelerin daha kolay temin edilebilmesinin ve personelin kurallara uyumunun sağlanmasının daha kolay olduğunu göz ardı etmemeliyiz.”

- Çok haklısın Başak, daha kaliteli malzemeyle, daha iyi eğitilmiş personelle hastane infeksiyon kontrolü daha rahat olacaktır. Özel hastanelerde durum gerçekten böyle midir, hepsinde böyle midir, ondan emin değilim? Büyük özel hastanelerde böyle olduğu söylenebilir.

- Hatice Budiyar: Hatice’nin çok güzel bir fotoğrafı da gözüküyor. “Özellikle bu sunumunuz için çok teşekkür ederiz. Ulusal Hastane İnfeksiyonu Sürveyans Sistemi veri girişi ile çalışan bir sistem. Hastane bilgi sisteminin, sistemlere entegre olan ve sorgulama yapan bir program çalışması var mı?”

- Bu konuda direkt cevap veremeyeceğim Hatice, ama bildiğim kadarıyla program indiren hastaneler kendi sistemlerine entegre edebiliyorlar. Onu Hıfzıssıhha’ya direkt sorarsanız size mutlaka yardımcı olurlar. Arayüzlerde sizin hastanenizdeki hastane işletim sistemlerine entegre edilmesi mümkün. Böyle olmazsa zaten tek başına çalıştırmak zor.

- Şule Tınas: “Antibiyotik kullanım politikası olmayan hastanelerde infeksiyon takibi ne kadar doğru? Çünkü infeksiyon uzmanlarının olmadığı hastanelerde antibiyotik kullanım politikası yok. Sıfır infeksiyon görülüyor.”

- Takip etmezseniz sıfır infeksiyon gözükür. Hastane infeksiyonlarından korunmak için antibiyotik kontrol programları sanki olmazsa da olur gibi gözüküyor ama çok özel gayret gerekir. Bu bir bütündür. Aslında bu da kendi içinde bir “bundle”dır (bunu şimdi aklıma geldiği için söylüyorum). Yani sürveyansınız olacak, antibiyotik kontrolünüz olacak, kontrol hemşireniz olacak, doktorunuz olacak, “bundle” eksik kalır, düzgün takip yapılamaz, infeksiyon kontrol doktoru mutlaka işin içinde olmalı ve antibiyotik kontrol politikaları sadece infeksiyon doktoru tarafından değil, hastane infeksiyonu kontrol komitesinde görev alan diğer doktorların da katıldığı bir ortamda o hastane için belirlenmelidir.

- Mahperi Kavak: “İnfeksiyon kontrol önlemleri ile ilgili hekimlerin eğitimlere katılımı konusundaki görüşleriniz nelerdir? Teşekkürler.”

- Mahperi bu soruyu iki şekilde anlayabilirim. İnfeksiyon kontrol hekimi olarak çalışacak hekimlerin kendi eğitimleri için programlara katılması (ki gerek Hıfzıssıhha tarafından düzenli yapılıyor eğitimler gerek Hastane İnfeksiyonları Derneği tarafından kongre öncesi ve sonrası özel alanlarda eğitim şeklinde yapılıyor). İnfeksiyon kontrol doktorlarının hastane içindeki eğitimlere katılması şeklinde söylüyorsan, onun hepsine söz konusu değil, o eğitimlerin esas olarak infeksiyon kontrol hemşireleri tarafından yapılmasını düşünüyorum ama bazı özel toplantılarda infeksiyon kontrol doktorlarının da bu eğitimlere katkısı olabilecektir.

- Gülseren Savaş: “Bu güzel sunumunuz için teşekkür ederiz. Erzurum’dan selamlar.”

- Bizden de size Ankara’dan selamlar. Teşekkür ediyoruz dinlediğiniz için. İnşallah daha ileride daha çok sayıda bu tür sohbet toplantıları, eğitim toplantıları yapacağız.

- Nurdan Saygı Okumuş: “Hastanedeki fiziksel koşulları düzeltmek için hastanelerdeki infeksiyon kontrol komitelerine daha fazla yetkiler verilmesi düşünülüyor mu?”

- Düşünülüyor mu bilmiyorum, ama mutlaka daha fazla yetki verilmek zorunda. Biliyorsunuz bu ayın sonunda Kayseri’de Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalında Emine Hanımın liderliğinde bir kurs var, İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Derneğinin desteğiyle yürütülen. Orada fiziksel koşullar ve hastane infeksiyonu dizaynı gibi bir konuşma hazırlıyorum. Yakın zamanda daha detaylı inceledim. Fiziksel koşullarla ilgili her şeyde, daha planlama aşamasında infeksiyon kontrol profesyonellerinin işin içinde olması bir kural. Mutlaka daha fazla yetki verilmeli. Veriliyor mu bilmiyorum ama verilmeli, diye söylüyorum.

- Murat Dizbay hocanın bir sorusu var (Murat’ın çok da güzel bir fotoğrafıyla beraber): “Sıfır infeksiyon yerine ülkemiz için sıfır tolerans kavramını konuşsak daha uygun olmaz mı?”

- Aslında iyi bir öneri Murat. Basamak basamak, önce sıfır toleransı iyice yerleştirmemiz lazım. Aslında pek çok hastanede sıfır tolerans… Çünkü o paket ödemelerin olduğu yerlerde hastane infeksiyonlarını kimse dikkate almıyor. Geri para ödeme olmadığı zaman hastane infeksiyonlarından zarar ediyor demektir hastaneler ki, bu günlerde hastanelerde performans vs. hep para konuşuyoruz. Sıfır tolerans için eğitim programlarımızı yaygınlaştırmak gerekir. Haklı buluyorum yorumunu.

- Seyhan Aktaş: “Sunumunuz için teşekkürler. Karadeniz Teknik Üniversitesi Farabi Hastanesi Trabzon.”

- Biz teşekkür ederiz Seyhan hanım bizi dinlediğiniz için.

- Nimet Ateş: “Kateter infeksiyonlarının önlenmesinde yer alan su geçirmez örtü ya da pamuklu bir kumaş olması arasında bir fark var mıdır?”

- Nimet, açıkçası itiraf edeyim, aralarında bir fark olup olmadığını bilmiyorum ama bu sorunun cevabını bulursam sana döneriz. Bana sanki fark yok gibi geliyor.

- Mahperi Kavak: “Hastanede çalışan tüm hekimlerin eğitimini infeksiyon kontrol hemşiresi mi yapmalı?”

- İnfeksiyon kontrol hemşirelerinin hekimlere eğitimi başlangıçta kavram anlaşılana kadar sorun olabilir Mahperi, orada mutlaka infeksiyon kontrol doktorundan destek alman lazım. En azından başlangıçta ve mümkün olduğu kadar daha çok olmak üzere infeksiyon kontrol doktorunun işin içinde olmasını tavsiye ederim.

- Bahri Teker: “Slaytlarınızda hastane infeksiyonları sıklıkları Amerika’da 1, üriner sistem 2, cerrahi alan ise 3. sırada. Pnömoni ülkemizde 1. sırada. Bu farklılığın sebebi sizce nedir?”

- Bahri, her hastaneye göre bile değişebilir bu. Ülkeler arasında da mutlaka farklılıklar olabilir. O slaytları çok detaylı olarak göstermedim. Ama kendi içerisinde açıklayıcı nedenler bulunabilir. Mesela üriner sistem infeksiyonu giderek her yerde azaldı, muhtemelen benim Amerika’da birinci sırada üriner sistem infeksiyonunu gösterdiğim slayt eski bir slayttır, onlarda da çünkü daha kolay önlemlerle “bundle” çok çabuk çalıştı orada. Genel bir benzerlik vardır ama farklılıklar olabilir. O hastaneye özel faktörlere bakmak lazım. Yatan hasta, yatan hastanın yaş gruplarına dağılımı, ne kadar ağır hasta yattığı, o hastanedeki yoğun bakımda ne gibi uygulamaların yapıldığı, o hastanenin infeksiyon kontrolündeki deneyimi gibi pek çok faktörle farklı sonuçlar çıkabilir.

- Esra Koçoğlu: “Uygulama çok güzel. Daha sık bir araya gelmek ümidiyle, Abant İzzet Baysal Üniversitesi Tıp Fakültesi.”

- Bizim de hevesimiz odur Esra. Umarım daha vakit ayırabileceğiz. Sistem şu ana kadar gayet iyi çalıştı. Altyapı destekleri sürecek ki yürekten inanıyorum desteklediğine. Bu tür interaktif eğitim programları daha çok yapacağız. Sizlerden ne kadar çok istek gelirse o kadar çok program olur.

- Nimet Köksal Bakır: “Sunumunuz çok güzel ve çok bilgilendirici oldu.”

- Ben katkınız için teşekkür ediyorum. Sorularınız için teşekkür ediyorum.

- Engin Seber hoca. Engin hocam merhaba, fotoğrafınız da var. “Teşekkürler Serhat, salondakilere selam ve sevgiler. Salonda oturamadım ama İstanbul’da yerimden sizi büyük zevkle izliyorum.”

- Teşekkür ediyoruz hocam. Sizin varlığınız bize her zaman destek oldu. Desteğinizin devamını diliyoruz.

- Behiç Oral: Merhaba Behiç... “Dinlemeye geç katıldım ama sunumunuz ve katılımcıların güzel soruları için teşekkürler.”

- Biz de sana teşekkür ediyoruz vakit ayırıp dinlediğin için.

- Şule Tınas: “İnfeksiyon kontrol doktorunun olmadığı hastanelerde infeksiyon kontrol hemşiresi zor şartlarda çalışıyor. İnfeksiyon uzmanı olmadığı için antibiyotik politikası yok. Uygun antibiyotik kullanımı olmadığı için doğru sürveyans olmuyor. Sunum için teşekkürler.”

- Gözlemlerinizde çok haklısınız ama infeksiyon doktoru yoksa bile o hastanede mutlaka infeksiyon kontrolü ile ilgili bir uzman vardır. Bir iç hastalıkları uzmanı olabilir, bir cerrah olabilir, diğer hekim arkadaşlarla infeksiyon kontrol doktoru, infeksiyon hastalıkları uzmanı gelene kadar iş birliği yapmaya çalışmanızı öneririm, Şule hanım. Yorumunuz için teşekkür ediyorum.

- Semiha Dündar: “Edremit Devlet Hastanesinden selamlar hocam. Heyecanla geçtik bilgisayarın başına. Birimizde bağlantı yok, birimizde ses yok. Sadece komite doktorumuzda bağlantı ve ses tamam; ara ara toplanıp bakıyoruz. Ama bunu saymıyoruz hocam yeniden tekrar rica ediyoruz.”

- Şimdi sizde bir teknik aksaklık olmuş. Öbür bilgisayarda sorun olmadığına göre sizin o bağlantıda bir sorun var demektir. Semiha bu sunum, sunumlar kısmına konulacak, HİDERİM sayfasında. Oradan tekrar dinleyebilirsin. Siz dinlediğiniz sürece ben ya da diğer çalışan arkadaşlarımız tekrar tekrar gelip tabiî ki anlatmaktan büyük bir keyif alırız. Teşekkür ediyorum katıldığın için.

- “Elazığ’dan tüm hideristlere (Reşan teşekkür ederim hoş da oldu bu hideristler) selamlar. Sunumunuz çok güzel hocam teşekkürler. Sterilizasyon ünitesinden sorumlu kim olmalı? Hocam klinik mikrobiyoloğumuz olmak istemiyor. Öneriniz var mı?”

- Bu konuda yetişmiş bir hemşire arkadaş da olabilir. Klinik mikrobiyolog sorumlu olsa da olmasa da mutlaka işin içinde olmak zorunda Reşan, ama tabi gönüllülük temelinde olması çok daha iyi birşey, zorla olmuyor. Sorun için teşekkür ediyorum.

Saat 11’de başladık saat 12. Şu anda soru yok. Yarışma sorumuzu sormadık daha. Şimdi en kıymetli yere geldik. Yarışma sorusu geliyor. Dikkat sorusu hepinize geldi. Soruyu doğru cevaplayan ilk kişi ödül kazanacaktı. Hemşire Şule Tınas ilk doğru cevabı verdi. Sürpriz hediyemizi bekle Şule. Ne olduğunu söylemiyorum ama sana ulaşacak hediyemiz. Teşekkür ederiz sorumuzu cevaplandırdığınız, dikkat sorusu yarışmamıza katıldığınız için.

Sorulara tekrar bakıyorum. Bir soru daha geldi bu arada.

- “Güzel sunumunuz için teşekkürler. Arada çıkmak zorunda kaldığım için konferansın yarısını izleyemedim. Videonun tekrar izlenebilmesini isterdim. Hastanede önlem paketinde en çok uyulmayan kuralın el hijyeni olduğunu görmekteyim. Çoğu devlet hastanesinde el yıkamak için uygun ortam ve malzeme bulunmamaktadır. Bu sorun nasıl şekilde çözülebilir?”

- Buna benzer bir soru geldi Özlem, cevaplandırmaya çalıştım. Bu önemli sorun, hastane idaresini arkana alıp altyapıyı tamamlamadan hiçbir şey yapamazsın. Altyapı tamam olduktan sonra da tekrar tekrar hatırlatacaksın, eğitim programları yapacaksın. Sunum web sayfamızda, Hiderim sayfasında online sunumlar arasına kondu. Oradan tamamını tekrar izleyebilirsin. Teşekkür ediyorum yorumun için ve sorun için.

- Bu arada bir soru daha geldi.

- “İnfeksiyon kontrol önlemleriyle ilgili “bundle”lar ve kalite hedeflerinin sıfır toleransından söz ettiniz. Bu dönemlerde, Sağlık Bakanlığına bağlı Ağız Diş Sağlığı Merkezleri ve diğer kliniklerin infeksiyon kontrol yönetmeliği ve aldığı önlem uygulamaları ile ilgili olarak, diş hekimliği fakülteleri özel kliniklerde yaptırımların çapraz infeksiyonun önlenmesi açısından benzer uygulamaları yaptığının daha etkili olması gerektiği kanaatindeyim. Bu konu ile ilgili fikrinizi alabilir miyim?”

- Gülten, diş hekimliği, diş hastaneleri, Sağlık Bakanlığına bağlı Ağız Diş Sağlığı Merkezleri, onlarla ilgili yönetmelik var mı bilmiyorum Gülten, ama bir uygulama rehberleri ya da uyulması gereken bir kurallar dizini var. Şunun için biliyorum. Ankara’daki bu merkezlerden biri derneğimize müracaat ederek ortak eğitim programları istedi. Canı gönülden destekliyoruz. Zaten daha önceden de bu tür yerlerde iş birliklerimiz olmuştu. Bir yönetmelik yoksa bile mutlaka en kısa sürede bunlara özel yönetmelik de yayınlanmalıdır. Çünkü biliyorum, bu merkezlerde çok fazla hasta yükü var. Binlerce işlem yapılıyor ve bu girişimler mutlaka çapraz infeksiyonlara yol açabilir. İnfeksiyon kontrolü, işte hastane infeksiyonu yerine sağlık hizmeti ile ilişkili infeksiyon kavramının doğru olduğu bir kere daha gündeme geldi. Yorumuna katılıyorum, bunlarla ilgili mutlaka yönetmelik olmalıdır.

Yeni sorular yağıyor… Saat 12 oldu… Arkadaşlar üç tane daha soru var, onları da cevaplandırayım. Sorularınızı siz atın, canlı olmasa da sorularınızı cevaplandıracağız. Şimdi bu son soruları cevaplandırıp, müsaadenizle bitireceğim.

- Özlem Kaya: “Cevabınız için teşekkürler. Bir de el hijyenine bütün koşullar sağlanmasına rağmen uymayan personel için düzenli eğitim dışında neler yapabiliriz. Öneriniz var mı?”

- Özlem, bu zor. Ülkeye özel kavramlar var. Örneğin, posterlerin sürekli asılıyor olması, kimsenin tanımadığı kişilere gözlem yaptırılıp, bu gözlemlerin etrafla paylaşılması, eğitim programlarının sık sık yapılması, internet üzerinden eğitim programlarının yapılması gibi… başka hastanelerde uygulanmış yöntemler var. Ama bunları da dikkate alarak sen, senin hastanene özel bir yöntem geliştirmek zorundasın. Belki bunu daha sonraki bir ortamda, bu seneki kongremize konu başlığı için bile koyabiliriz. Bu önemli bir konu tabi.

- Nimet Ateş: “Dünyada infeksiyon kontrol komitesi hemşiresinin organizasyon şemasındaki yeri nerededir?”

- Şemanın göbeğindedir, Nimet. Her şey infeksiyon kontrol hemşiresinin etrafında ya da üzerinden geçer. Başka bir şık da düşünülemez.

- Özcan Genç: “Başlangıç itibarıyla harikaydı. Teşekkürler hocam.”

- Sizler de harikasınız. Teşekkürünüze teşekkür ediyorum ben de.

Böylece soruları bitirdim. Ben bu toplantıdan çok keyif aldım. Sizleri görmüyorum ama sorular olunca gerçek bir interaksiyon oldu. Mesajlarımı ilettim ama aslında benim iletmem gereken bir mesaj daha var. Sizlerden daha önceki duyurularımızda el hijyeni ile ilgili klip çekmenizi, bununla ilgili bir yarışma yapacağımızı söylemiştik. Biliyorsunuz şu meşhur elleri ovalama diye ekranda göstermeye çalışılıyor bir klip var. Onun son Avrupa toplantısında gerçekten canlısını da izledim ben. Çok interaktif, böyle çok canlı bir sunumdu. Bize özel, bizim kullanabileceğimiz bir klip oluşturmaya çalışıyoruz. Bunun için de bir yarışma düzenledik. Şu ana kadar belli sayıda müracaat oldu ama daha fazla klibe ihtiyaç var. Ekim sonuna kadar süreyi uzattık. Bunun bakın profesyonel olması gerekmez. Kendi kameranızla çok basit bir klip çekebilirsiniz ama öyle mesaj yerleştirirsiniz ki, bütün dünya onu izler. Haydi bakalım eller kameraya, yeni kliplerinizi bekliyoruz.

Hepinize katılımınız, sorularınız, yorumlarınız için çok teşekkür ediyorum. Başka bir canlı konferansta ve Hiderim’in diğer aktivitelerinde görüşmek dileğiyle hoşçakalın.

Yazışma Adresi:

Prof. Dr. Serhat ÜNAL

Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi,

İç Hastalıkları Anabilim Dalı,

İnfeksiyon Hastalıkları Ünitesi,

ANKARA

E-posta: sunal@hacettepe.edu.tr

Yazdır