|
İÇ HASTALIKLARI Dergisi 2013; 20: 27-38
DERLEME
|
İnfeksiyon Hastalıklarında Ağrı
Uzm. Dr. Menekşe ÖZÇELİK1, Prof. Dr. İbrahim AŞIK2
1 Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Ankara
2 Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Algoloji Bilim Dalı, Ankara
Hastaları doktora getiren en sık şikayet olan ağrı hemen her zaman patolojik bir olayı yansıtır. Ağrı tedavisi terimi aslında anesteziyolojinin uğraşı alanının temelidir ve akut ve kronik ağrı tedavisi şeklinde iki kısma ayrılması mümkündür. Akut ağrı, hastane ortamında ameliyat veya akut medikal durumlardan iyileşmekte olan hasta grubunu, kronik ağrı ise çok çeşitli hasta gruplarını içerir. Ne yazık ki bu ayırım yapaydır ve ikisi arasında büyük oranda çakışma mevcuttur. Bu duruma iyi bir örnek kanser ağrılarındaki tedavidir. Kanser ağrısında kısa ya da uzun dönem ağrı tedavileri yanında hem hastane içi hem de hastane dışı yaklaşım gerekli olmaktadır (1,2).
Ağrı tedavisi konusunda eğitim almış anesteziyologlar multidisipliner ağrı tedavi merkezlerinin koordinasyonu konusunda çok özel bir pozisyondadır. Bu hekimler genel cerrahi, kadın doğum ve çocuk cerrahisi gibi cerrahi hasta grupları yanında, infeksiyon hastalıklarını da içeren dahili branş hastalarının ihtiyacı olan ağrı kontrolü uygulamalarında çok deneyimlidirler (3). Ayrıca, klinik farmakoloji, uygulamalı nöroanatomi, periferik ve santral blokları anesteziyologların güncel uygulama alanları içerisindedir.
AĞRININ TANIMI
Ağrı sadece bir duyu çeşidi değil aynı zamanda bir deneyimdir. Uluslararası Ağrı Çalışma Derneği (IASP) ağrıyı "hoş olmayan, gerçek veya potansiyel doku hasarı veya tehdidiyle birlikte bulunan, duyusal ve hissi deneyim" olarak tanımlamaktadır. Bu tanım ağrının objektif, fizyolojik, duyusal yönleriyle birlikte kişiselleşen, hissi ve psikolojik bileşenlerini de tanımlamaktadır. Nosisepsiyon terimi (nosi: Latince'de zarar veya yaralanma) sadece travmatik veya noksioz uyarıya nöral yanıtı tanımlamakta kullanılır. Tüm nosisepsiyonlar ağrı oluşturur, fakat ağrı sadece nosisepsiyon nedeniyle oluşmaz. Bu nedenle ağrının iki kategoriye bölünmesi yararlıdır:
1. Akut ağrı: Hemen her zaman nosisepsiyon kaynaklıdır.
2. Kronik ağrı: Nosisepsiyon kaynaklı olabilir, fakat psikolojik ve davranışsal faktörler de rol oynar (4).
AĞRININ SINIFLANDIRILMASI
Diğer bilinçli duyular gibi ağrının algılanması da reseptörler gibi işlev gören özelleşmiş nöronlarla uyarının alınması ve onun uygun şekle dönüştürülerek taşınması ve santral sinir sistemine iletilmesine bağlıdır. Duyu genellikle protopatik (noksioz = hoş olmayan, kötü) veya epikritik (nonnoksioz = kötü olmayan, iyi) olarak sınıflanır. Epikritik duyular (hafif dokunma, basınç, propriosepsiyon ve ısı ayırımı) düşük eşikli reseptörlerle karakterizedir ve genellikle kalın, miyelinli sinir lifleriyle iletilir. Buna karşılık protopatik duyular ise (ağrı) yüksek eşikli, ince, az miyelinli (A-delta) ve miyelinsiz (C) grubu liflerle iletilir (4,5).
Ağrıya yanıt farklı kişilerde çok değişken olabildiği gibi aynı kişide farklı zamanlarda da değişebilmektedir. Ayrıca hastaların kültürü, eğilimleri, inançları ve kişilikleri akut ağrı durumundaki davranışları önemli bir şekilde etkilemektedir. Bu tip ağrı şiddetiyle orantılı olarak ortaya çıkan nöroendokrin stresle birliktedir (6). Sıklıkla nosiseptif ağrı da denilen bu tip ağrı doku hasarının yerini tayin etme ve sınırlamaya yöneliktir. En sık görülen örnekler postoperatif, posttravmatik, obstetrik ağrı ve aynı zamanda akut hastalık durumlarına eşlik eden miyokard infarktüsü, pankreatit ve böbrek taşı ağrısıdır (1). Akut ağrıların çoğu kendiliğinden geçer veya tedaviyle birkaç gün veya haftada kaybolur. Ağrı, iyileşmenin gecikmesiyle veya yetersiz tedavi nedeniyle geçmezse kronik hale gelir. Bu nedenle akut ağrı, doku hasarıyla tetiklenen yaygın, kalıcı nosiseptif ve davranışsal biçimin başlangıç fazı olarak görülmelidir (7). Kaynak ve özelliklerine göre üç tip akut ağrı mevcuttur: yüzeyel, derin somatik ve visseral (6).
1. Yüzeyel: Cilt, subkütan dokular ve mukoz membranlardan gelen nosiseptif ağrıdır. Genellikle iyi lokalize ve keskin batıcı, delici veya yanıcı karakterdedir.
2. Derin somatik: Kas, tendon, eklem veya kemik ağrısıdır. İyi sınırlıdır ve künt olur. Ağrının hem şiddeti hem de süresi lokalizasyon derecesini etkiler. Örneğin; dirsekte kısa süren minör travma sadece dirsekte lokalize kalır, ancak şiddetli veya uzun süreli travmada bütün kolda ağrı hissedilir.
3. Visseral: Bu üçüncü grup akut ağrı bir iç organ veya onu saran yapının (örn. pariyetal plevra, perikard veya periton) akut bir hastalığı, infeksiyonu ya da anormal fonksiyonuyla oluşur. Dört çeşidi bulunur:
a. Gerçek lokalize visseral ağrı,
b. Lokalize pariyetal ağrı,
c. Yansıyan visseral ağrı,
d. Yansıyan pariyetal ağrı.
Gerçek visseral ağrı künt, difüz ve orta hattadır. Genellikle diğer anormal sempatik veya parasempatik aktivitelerle (bulantı, kusma, terleme, kan basıncı ve kalp hızında değişiklikler vb.) birliktedir. Pariyetal ağrı tipik olarak keskindir ve sıklıkla bıçak saplanması karakterinde, organ etrafında veya daha uzak bir bölgeye lokalizedir. Visseral veya pariyetal ağrının ciltteki bölgelere yansımasının nedeni embriyolojik gelişim şekilleri, dokuların migrasyonu ve santral sinir sistemine visseral ve somatik veri girişlerinin toplanma şekline bağlıdır. Bu nedenle santral diyafragma etrafındaki periton veya plevraya ait ağrılar sıklıkla omuz ve boyuna, periferik diyafragmanın pariyetal yüzüne ait ağrılar göğüs ve üst abdominal bölgeye karın duvarına yansır (8).
AĞRILI HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ
Ağrı Deneyiminin Boyutları
Ağrı kişiselleşen çok boyutlu bir deneyimdir. Bu karmaşık çok boyutlu ağrı görüşü Melzack-Wall tarafından tanımlanmış, son zamanlarda Melzack-Casey tarafından genişletilmiştir (9). Bu araştırmacılar ağrının üç majör psikolojik boyutunun olduğunu öne sürmüşlerdir:
1. Duysal-ayırıcı sistem,
2. Motivasyonel afektif sistem,
3. Kognitif-değerlendirici sistem.
Bu boyutların nöroaksiyel sistemde özelleşmiş fizyolojik sistemler tarafından destek gördüğünü öne sürmüşlerdir. Duysal-ayırıcı sistem ve motivasyonel afektif sistemin her biri dikkat, uyanıklılık ve motor reaksiyon vb. gibi reflekslerden sorumlu nöral sistemleri etkiler. Somatosensöriyel enformasyonun ileri analizleri yapması, sensöriyel inputla etkileşmesi, hafıza depolarını aktive etmesi ve yanıt stratejilerini belirlemesi için belirleme, değerlendirme ve selektif input modülasyonun kompleks fonksiyonlarından sorumlu nöral sistemin kortekse bu bilgilerin hızlıca iletilmesi gerekir (10). Bu bilgiler santral kontrol işlemin (kognitif kontrol) aktivasyonunu sağlar. Frontal korteks ağrının kognitif aktivitesiyle motivasyonel-afektif belirtileri arasındaki bağlantıyı sağlamada muhtemelen önemli bir rol almaktadır. Bu sayede ağrı duyumunun değerlendirilmesinde yer alan geçmiş deneyimler, kararlar ve duygusal duruma dayalı olarak her çeşit bağlantı kurulur ve yanıt stratejisi belirlenir. Sensöriyel, motivasyonel ve kognitif süreçler arasındaki karmaşık etkileşim entegre motor yanıtları etkileyerek ağrıyı karakterize eden davranışı belirler (8,10). Bu mekanizmalar, davranışsal yanıt biçimlerine katkıda bulunan tüm beyin alanlarını içerir. Bunlar motor korteks, bazal ganglia ve ayrıca hipotalamus, beyin sapı ve ventral boynuzda yanıt oluşturan mekanizmalardır (6).
Ağrının Lisanı
Ağrı subjektif olduğundan ve günümüzde henüz güvenilir bir objektif ağrı ölçüm yöntemi bulunmadığından, ağrının belirlenmesi birincil olarak hastanın ifadesine bağlıdır. Şiddetli olarak ağrı duyan bir hasta ağrıyı tanımlamada ve şiddetini belirtmede uygun sözler bulamamaktadır. Bu, sözcüklerin olmadığından değil, sadece günlük hayatta bu sözcüklerin kullanılmamasından kaynaklanır. Diğer bir neden ise ağrıyı tanımlamada kullanılan kelimeler anlamsız görünebilir. Bilimsel platformda ağrının belirlenmesinde objektif referanslar kullanılmalı ve ağrı ölçümü mümkün olduğunca standardize edilmelidir. Ağrının belirlenmesinde ve tedavisinde kullanılan ilaçların etkinliğinin saptanmasında sayılar kullanılabilir.
Ağrı Ölçümünde Kullanılan Yaklaşımlar
Günümüze kadar kullanılan ölçüm yöntemleri ağrının sadece tek bir boyutunu (yoğunluğunu) değerlendirmekteydi (10). Bunlar; sözel ağrı skalası (VRS), sayısal ağrı skalası (NRS) ve görsel analog skalası (VAS)'dır. VRS'de hastanın ağrısını sözel olarak belirtmesi (örn. ağrı yok, hafif, orta, şiddetli) istenir ve buna göre sayısal olarak (0, 1, 2...) derecelendirilir. NRS'de ise hastaların ağrılarına 0-10 veya 0-100 arasında değişmek üzere (0 = Hiç ağrı yok, 10 veya 100 = Düşünülebilecek en kötü ağrı) puan vermeleri istenir. VAS'da ise hastalardan ağrı şiddetlerini başlangıcında "0", sonunda "10" rakamları yazılı 10 cm'lik yatay bir çizgi üzerinde (0 = Ağrı yok, 10 = Çok şiddetli, dayanılmaz ağrı) işaretlemeleri beklenir. Uyumsuz, algılama veya motor problemleri olan hastalarda Choiniere ve Amsel tarafından geliştirilen görsel analog termometre (VAT) önerilmiştir (11). Bu, bir ucunda "ağrı yok", diğer ucunda "dayanılmaz ağrı" yazan, bir manivela ile alt taraftan idare edilen ve hastanın en azdan en çoğa doğru artan derecede ağrısının yoğunluğunu tanımlamaya yarayan yatay bir çubuktan ibarettir. Ağrının sadece yoğunluğu ölçülecek ise kullanım kolaylığı ve basitliği nedeniyle en uygun olan VAS'dır. Ancak çok boyutlu ağrının VAS ile sadece tek boyutunun ölçülmesi ise aynı zamanda dezavantajdır (10).
McGill Ağrı Sorgulaması (MPQ)
Bu sorgulama ağrının kalitesinin spesifiye edilmesi için geliştirildi (12). Burada tanımlanan 102 sözcük üç majör gruba ayrılmıştır. Sözcükler;
a. Sensöriyel komponent: temporal, spatial, termal ve diğer özellikler,
b. Afektif komponent: gerilim, korku ve otonomik özellikler,
c. Değerlendirici komponent: subjektif ve yoğunluk gibi özelliklerin belirlenmesini amaçlamaktadır. Burada kullanılan sözcüklerden bazıları eş anlamlı veya benzer olmasına karşın, aralarında nüanslar bulunmaktadır. Bu sorgulama aynı zamanda hastanın ağrısını çizerek gösterebileceği insan vücudunu da içermektedir. Ağrının geçerli, güvenilir, uyumlu ve yararlı şekilde değerlendirilmesinde MPQ iyi ve rölatif olarak hızlı bir seçenektir (10). Son çalışmalar MPQ'nun ağrıyı azaltacak girişimlerde kullanılmasında diğer ölçüm yöntemlerinden daha sensitif olduğunu göstermektedir (13,14). Örneğin; postoperatif hafif ağrının tanımlanmasında MPQ, VAS'a üstünlük göstermektedir çünkü hastaların duyumlarını tanımlamaları, kendisine sunulan belirli tanımlayıcıları işaretlemesinden daha kesindir. Bu da MPQ'nun ağrıyı çok boyutlu olarak sorgulamasından kaynaklanmaktadır. MPQ sorgulamasındaki sözcüklerin fazlalığı ve daha spesifik soruların sorularak hızlıca ağrının ölçülmesi amacıyla MPQ sorgulamasının kısa formu geliştirilmiştir (15). MPQ-kısa form, ağrı yoğunluğunun ölçülmesi için VAS ve o andaki ağrı indeksi (PPI) (0 = Ağrı yok, 1 = Hafif, 2 = Rahatsız edici, 3 = Sıkıntı verici, 4 = Çok şiddetli, 5 = Dayanılmaz) yöntemlerini de içermektedir. MPQ-kısa form akut ağrının ölçülmesinde kullanılmaktadır. Bunun yanında ağrının yoğunluğu ve hoşnutsuzluk boyutlarının değerlendirilmesi için tanımlayıcı ayırıcı skala (DDS) geliştirilmiştir (10).
İnfantlarda, ağrısını sözle ifade edemeyecek çocuklarda, uyumsuz veya zihinsel problemi olan hastalarda ağrı ölçümü için davranışsal yöntemler kullanılabilir. Özellikle akut ağrıda sıklıkla fizyolojik değişiklikler ağrıya eşlik eder. İzlenebilecek parametreler; kalp hızı, kan basıncı, elektrodermal ve elektromiyografik aktivite ve kortikal uyarılmış potansiyellerdir (10). Bununla birlikte, bu veriler ağrıya özgün olmayıp aynı yanıtlar stres altındaki her hastada gelişebilir. Kişinin ağrısının ölçülmesinde unutulmaması gereken en önemli konu ağrının subjektif olduğu ve kişinin kendi ifadesinin en geçerli ölçüm olduğu gerçeğidir.
İNFEKSİYON HASTALIKLARINDA AĞRI YÖNETİMİ
İnfeksiyöz hastalıkların neden olduğu ağrı tedavisinde amaç hasta açısından yeterli bir analjezi sağlayıp; bu süreçte hastanın olabildiğince aktif ve kaliteli yaşam sürmesine katkıda bulunmaktadır. Daha sonra bahsedileceği üzere çeşitli infeksiyon hastalıklarına özgün ağrı sendromlarını tanımak, bunların altında yatan mekanizmaları anlamak ve uygun tedavi algoritmalarını takip etmek oldukça önemlidir. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ)'nün, ilk kez 1986 yılında kanser ağrısı için geliştirdiği basamak tedavisini infeksiyon hastalıklarına bağlı gelişen ağrı tedavisine de uyarlamak mümkündür. Analjezik ilaç uygulamasında "merdiven sistemi" adı verilen bu stratejiye göre basit analjeziklerle başlayarak daha karmaşık yöntemlere geçilmektedir. Bu sistem hastadan hastaya ve ağrının yerine göre farklılık göstermekle birlikte tüm hastalarda uygulanabilir (16,17).
İdeal bir analjezikte bulunması gereken özellikler arasında oral yoldan kullanıldığında etkili olabilmesi, yeterli analjezik etkiye sahip olması, tolerans ve psişik bağımlılık yapmaması, yüksek merkezlerde spesifik etki göstermesi ve antidotunun bulunması yer alır (18). Ancak günümüzde kullanılan analjeziklerin hiçbiri bu ideal özelliklerin tümüne sahip değildir. Analjeziklerin doğru seçiminin yanı sıra kullanımıyla ilgili ilkeler de bilinmeli ve bu ajanlar doğru kullanılmalıdır. Analjezik kullanımının temel kuralları şu maddeleri içerir:
1. Analjezik dozu her hasta için ayrı düzenlenir.
2. Düzenli aralıklarla ve ağrı başlamadan verilir.
3. Öncelikle oral yoldan verilmeleri tercih edilir.
4. Gerektiğinde merdiven sistemine uyularak değiştirilmelidir.
Analjezik dozu ayarlanırken dikkat edilmesi gereken diğer önemli bir nokta da ne gerektiğinden az, ne de fazla ilaç vermektir. İlaç gerektiğinden az dozda verilirse analjezik etki yetersiz; fazla verildiğinde ise toksik doza çıkılmış olur. Bu nedenle, etkin dozun saptanması gereklidir.
Merdiven sistemine göre ilk basamakta parasetamol ve diğer nonsteroidler gibi opioid dışı ajanlar yeterli olacaktır. Ağrı şiddetlendiğinde bu ilaçlar yetersiz hale gelir. O zaman bu ajanlara ek olarak kodein, tramadol gibi zayıf opioidlerin verilmesi gereklidir. İkinci basamak ilaçların verilmesine rağmen ağrısı süren veya şiddetlenen hastalarda güçlü opioidlerden morfin ve benzeri opioidlere geçilmesi gereklidir. Opioid ve opioid dışı ilaçların yanı sıra çeşitli adjuvanların da kullanılmasında yarar vardır. Sekonder analjezik adı da verilen bu ajanların başında, trisiklik antidepresanlar gelmektedir. Ayrıca, kortikosteroidler ve antikonvülzanlar da adjuvan olarak kullanılmaktadır. Analjezik ilaç kullanımında dikkat edilecek bir diğer önemli nokta ise hastanın yaşıdır. Yaşlı hastalarda ve çocuklarda bu konuda özel dikkat edilecek noktalar ve doz ayarlamaları göz önünde bulundurulmalıdır. Sonuç olarak; analjezikler kullanılmadan önce ağrılar, titizlikle irdelenmeli ve değerlendirilmeli, tedavi stratejisi belirlenmeli, uygun analjezik ve yardımcı ilaçlar seçilerek tedavi düzenlenmelidir. En önemlisi de hastanın ve tedaviye yanıtının yakın takibi yapılmalıdır. Analjezikleri kullanırken bu ajanların tüm farmakolojik etkilerinin, yan etkilerinin iyi bilinmesi gereklidir (1,16).
Farmakolojik Yöntemler
Opioid dışı ilaçlar: Nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar (NSAİİ) ve parasetamol opioid dışı analjeziklerdir. Her iki ilacın da "tavan etkisi" vardır yani belli bir dozun üzerinde yararlanım sağlanamaz ve toksisite riski artar. NSAİİ'ler araşidonik asitten prostaglandin ve diğer bazı eikosanoidlerin oluşumunu katalize eden siklooksijenaz (COX) enzimini inhibe eder. NSAİİ'ler, prostaglandinlerin nosiseptörleri mekanik ve kimyasal uyaranlara duyarlı hale getirmesini ve inflamasyonu engelleyerek analjezik etki gösterir. COX-2 selektif ajanlar ise daha az gastrointestinal hasar ve kanama riskiyle nonselektif siklooksijenaz inhibitörleriyle aynı etkiyi gösterir. Orta-ciddi ağrılarda opioidlerle kombine edildiklerinde etkindirler (19,20).
Asetilsalisilik asit, bu grup ilaçların en önemli üyesi olmakla birlikte gastrointestinal toksisitesi, ürik asit atılımını azaltması ve antitrombositik etkileriyle klinikte kullanımı sınırlıdır. Standart dozu 4-6 saatte bir 500-600 mg'dır. Parasetamol, hem santral hem de periferik mekanizmalarla analjezik etki gösterir, antiinflamatuvar etkisi yoktur. Opioidlerle kombine edildiğinde düşük doz opioidle analjezi sağlar ve opioide bağlı yan etkileri azaltır. Yetişkinlerde uzun süre günlük 4 g ve üzerinde parasetamol kullanımında hepatotoksisite riski akılda tutulmalıdır. Gastrik erozyon, kanama, trombosit fonksiyon bozukluğu ve ürik asit atılımını etkilemediğinden asetilsalisilik aside seçenek olarak kullanılabilir. Altı saatte bir 650-1000 mg dozda kullanılabilir. Günlük maksimum doz 4-6 g'dır. Naproksen, diğer NSAİİ'lere göre daha iyi tolere edilir. Yüksek oranda plazma proteinlerine bağlanır, yarılanma ömrü 14 saattir (18).
Opioidler: Opioidler oldukça güçlü analjeziklerdir. DSÖ'nün merdiven sisteminin ikinci ve üçüncü basamağında kullanılır. Zayıf opioidler kullanılacaksa parasetamol veya diğer NSAİİ'lerle birlikte kullanılmalıdır. Bu tedaviyle ağrı kontrolü sağlanamazsa diğer bir zayıf opioid kullanılır veya zayıf opioidin yerine güçlü bir opioid eklenir (16,17).
Opioidler kendilerine özgü reseptörlere bağlanarak etki gösterir. Beş farklı opioid reseptörü (mü, kappa, delta, sigma ve epsilon) saptanmıştır. Opioidler etkilerine göre:
• Güçlü opioidler; morfin, hidromorfon, metadon, levorfanol, meperidin.
• Zayıf opioidler; propoksifen, kodein, oksikodon, hidrokodon olarak sınıflandırılabilir.
Fentanil; morfinden 75-100 kat daha kuvvetlidir. Morfinden farklı olarak yüksek lipid çözünürlüğüyle kan-beyin bariyerinden rahatlıkla geçer. Bu nedenle fentanilin etkisi morfinden daha önce başlar ve daha kısa sürer. Transdermal yoldan, cilde uyumlu ve düşük molekül ağırlıklı olması, yağda erirliğinin fazla olması sebebiyle kullanılan tek ajan fentanil sitrattır. Ağızdan uzun salınımlı opioid preparatı kullanamayan hastalarda ya da oral yolun yetersiz kaldığı durumlarda daha invaziv yöntemlere geçmeden önce transdermal fentanil denenebilir. Transdermal sistemde serum stabilizasyonu için 12-24 saat gerekir. Fentanilin 72 saatte kontrollü salınım sağlayan 12, 25, 50, 75 ve 100 µg'lık preparatlar halinde bantları bulunmaktadır. Transdermal formun yanı sıra, oral, intravenöz, epidural ve intratekal olarak uygulanabilir (21,22).
Meperidin mü reseptörüne bağlanır. Yarı ömrü kısadır ve toksik metaboliti olan normeperidin karaciğer ve böbrekle atılır. Böbrek ve karaciğer problemlerinde tekrarlayan dozlarda birikerek santral sinir sistemi toksisitesine neden olur. Akut ağrıda dahi 48 saatten fazla ve günde maksimum 600 mg'dan fazla kullanılması önerilmez (23).
Morfin güçlü bir mü agonistidir. Bugün için etkinliği ve güvenliği açısından en çok tercih edilen opioiddir. Özellikle son zamanlarda üretilen değişik farmasötik şekilleri uygulama kolaylığı sağlamaktadır. Morfinin kendisi dışında aktif metaboliti morfin-6-glukuronid de mü reseptörüne bağlanması ve kolaylıkla kan-beyin bariyerini geçmesiyle analjezik etkinlikte yardımcı olmaktadır. Oral yolla morfin uygulamasının biyoyararlanımı parenteral uygulamaya oranla daha düşük olmakla birlikte daha düzenli bir emilim gösterir. Uygun dozlarda oral yol, yan etkileri en aza indirerek kıyaslanabilir bir analjezik etkinlik sağlayabilir. Oral, rektal, parenteral ve spinal kullanım için formları mevcuttur. Transdermal emilimi yoktur. Karaciğerde morfin-3-glukuronid ve morfin-6-glukuronid metabolize edilir, idrar ve safra yoluyla atılır. Oral yoldan dört saatte bir 10-60 mg, rektal yoldan dört saatte bir 10-20 mg, intravenöz, yavaş olarak 2.5-15 mg (çocuklarda 0.05-0.02 mg/kg) kullanılabilir (24).
Kodein genellikle NSAİİ'lerle kombine edilerek kullanılır. Alınan kodeinin %90'ı karaciğerde metabolize olarak idrarla atılır ve %10'u karaciğerde demetilizasyona uğrayarak morfine dönüşerek analjezik etkisini gösterir. Bu preparat kaşe olarak hazırlanırsa alınan tablet sayısı azalacağından hasta için kullanımı daha kolay olacaktır (25).
Hidromorfon, morfinin semisentetik türevidir ve morfinden yaklaşık altı kat daha etkindir. Mü ve delta reseptörlerine bağlanarak etkisini gösterir. Hidromorfonun hızlı salınan, kontrollü salınan, parenteral ve intraspinal preparatları vardır (24).
Tramadol opioid agonist aktiviteye sahip bir aminosikloheksanol türevidir. Opioid reseptör afinitesi düşüktür. Noradrenalin ve serotonin geri alımını inhibe eder, nöronal serotonin salınımını artırır. Bu nedenle nöropatik ağrı tedavisinde de kullanılır. Opioid ve nonopioid mekanizmaların analjezinin sinerjistik artışına neden olduğu düşünülmektedir. Santral sinir sistemi yan etkilerinin minimal olması, solunum depresyonu yapmaması, bağımlılık potansiyelinin düşük olması kronik ağrı tedavisinde bu ajanı uygun bir alternatif yapmaktadır. En sık karşılaşılan yan etkisi bulantı ve kusmadır. Bağımlılık gelişmesi enderdir. Tramadolün hızlı salınan formu, parenteral formu, damla formu, parasetamol ile kombinasyonu ve kontrollü salınan formu bulunmaktadır. Oral biyoyararlanımı yüksektir. Oral dozun yaklaşık %80'i sistemik olarak yararlanılan dozdur. İntravenöz yolla kullanılabilir, rektal olarak da etkilidir. Yarı ömrü uzundur (yaklaşık altı saat), 3-4 kez/gün şeklinde uygulanabilir ve günde maksimum 400 mg kullanılmaktadır (26).
Adjuvanlar: Geleneksel olarak ağrı kesici olmayan ancak bazı durumlarda analjezik etki gösteren ajanlardır. Analjezik etkileri olmayan fakat analjeziklerin etkilerini potansiyalize eden ilaçlara adjuvan, sekonder analjezikler veya ko-analjezikler adı da verilmektedir (27).
Kortikosteroidler, en çok kullanılan adjuvan analjeziklerdir. Kortikosteroidler, prostaglandin salınımını engelleyerek nöral doku ödemini azaltarak analjezik etki gösterir. Kortikosteroidlerin ağrıyı azalttığı, iştahı açtığı, bulantı, huzursuzluk gibi belirtileri ortadan kaldırdığı, yaşam kalitesini artırdığı gösterilmiştir. Analjezi mekanizmasında antiödem ve antiinflamatuvar etkiler, hasara uğramış sinirlerde elektriksel aktivite üzerine direkt etki rol oynar. Antidepresanlar, nöropatik ağrıda sık kullanılan ajanlardır. Trisiklik antidepresanlardan olan amitriptilin, imipramin ve doksepin opioidler ve nonopioidlerle birlikte kullanılabilen etkin adjuvanlardır. Özellikle pleksopati gibi nöropatik ağrısı olan hastalarda ve fantom ekstremite ağrısında kullanılabilir. Amitriptilin gibi tersiyer amin trisiklik antidepresanların analjezik etkisinin en çok olduğu bildirilmektedir. Klonidinin analjezik etkinliği gösterilmiştir. Diğer adjuvanlara refrakter nöropatik ağrıda transdermal veya oral kullanılabilir. Karbamazepin ve fenitoin gibi antikonvülzanlar, tümöre bağlı sinir kompresyonu veya sinir hasarı olan hastalarda, pleksopati gibi nöropatik ağrılarda kullanılabilir. Şimşek çakar tarzda dizestezilerle karakterize nöropatik ağrıda etkili ajanlardır. Bununla birlikte gabapentin, nöropatik ağrıda ilk seçilecek ajan olmalıdır. Analjezik etkisi, güvenirliği, iyi tolere edilmesi, ilaç-ilaç etkileşiminin olmaması avantajlarıdır. Pregabalin de benzer şekilde analjezik etkisi, hızlı titrasyon yapılabilmesi ve tolere edilebilmesi açısından nöropatik ağrıda tercih edilebilir (28,29).
İnfeksiyonu olan bir hastadaki ağrı tedavisinin önünde bulunan engeller hem hasta hem de hekim kaynaklıdır. Hasta ilişkili olanlar bağımlı olma korkusu ve ilaçların yan etkileri iken hekim kaynaklı olanlar arasında yine hastanın bağımlı olma ihtimali, ağrı tedavisi hakkında yetersiz bilgi ve tecrübeye sahip olma ve ağrı tedavisi konusunda uzman olan hekimlere ulaşma zorluğudur. Diğer potansiyel engeller arasında ise uygulanan opioidlerin uygun olmayan düşük dozları veya doz aralıkları, psikolojik ağrı gibi opioidlere yanıtsız ağrı türü yer alır.
İnfeksiyona Bağlı Gelişen Ağrı Sendromları
Esasen vücudun her noktası için geçerli olmakla birlikte hayati önem taşıyan organları ihtiva etmesi sebebiyle özellikle göğüs bölgesinde tarif edilen ağrının ayırıcı tanıda oldukça büyük önemi vardır. Ağrıya neden olan patolojik durum ortaya koyulana kadar çoğu zaman ağrının ortadan kaldırılması uygun bulunmaz. Nadiren göğüs duvarında en sık ağrıya neden olan yapılar arasında plevranın, akciğerin ve perikardın bulaşıcı hastalıkları yer alır. Akut perikardit supin pozisyonda ve derin inspiryumla belirgin oranda şiddetlenen, oturmakla kısmen hafifleyen, keskin ve yoğun düzeyde retrosternal ağrıya neden olur. Ağrı genellikle boyna ve sırta yayılan karakterdedir, ancak kollara yayılmaz. Akut trakeobronşit yine retrosternal ve parasternal alanlarda yanıcı bir ağrıyla karakterizedir. Tedavide NSAİİ hem analjezik hem de antipiretik amaçlı kullanılabilir. Lober pnömonide ise plörit gelişme olasılığı çok yüksek olduğundan derin soluk ve öksürmekle şiddeti artan yan ağrısı söz konusudur. Pnömonisi olan bir hastanın ağrı tedavisi ağrının şiddetiyle yakından ilişkilidir. Hafif şiddette ağrısı olanlara NSAİİ'lerin uygulanması yeterli olurken yoğun düzeyde ağrısı olanlarda NSAİİ'lerin morfin veya diğer potent opioid ilaçlarla birlikte kullanılması gerekebilir. Potent narkotik kullanılacak hastalarda hasta kontrollü analjezi yöntemi ağrıyı ortadan kaldırmada oldukça etkilidir. Sistemik analjeziklerin yeterli olmadığı durumlarda ise bupivakain gibi uzun etkili lokal anestezik ajanlarla posterior interkostal sinir bloğu uygulanması yönünden hasta bir anesteziyolog ile konsülte edilmelidir. Bir diğer analjezi yöntemi ise alt torakal seviyelerden takılan epidural kateter aracılığıyla epidural aralığa opioid uygulamasıdır. Bu yöntem, her ne kadar nosiseptif uyaranları etkin biçimde bloke edemese de üstün bir analjezi sağladığı ve interkostal bloğa daha üstün olduğu için tercih edilmektedir. Etkili bir antibiyoterapi ile ağrının şiddeti giderek azalacağından 3-4 gün içerisinde epidural opioid uygulamasına son verilerek kateter çekilebilir. Akciğer apsesinde de plörit gelişmişse lober pnömoniye benzer biçimde yan ağrısı ortaya çıkar. Yan ağrısı lokalize, keskin bıçak saplanır tarzdadır. Akut veya kronik mediastinitlerde sürekli olarak hafif-orta şiddette retrosternal sıkıştırıcı veya yanıcı özellikte ağrı mevcuttur. Osteomiyelit gibi vertebranın infeksiyöz hastalıklarında ise sürekli yanıcı karakterde bir ağrı söz konusudur. Ağrının şiddeti basınçla ve geceleri artar (30).
Göğüs ağrısına benzer biçimde karın ağrısının da infeksiyöz nedenleri diğer tüm karın ağrısı nedenlerine kıyasla oldukça sınırlıdır. Bunlar arasında en bilineni akut apandisite bağlı ortaya çıkan karın ağrısıdır. Ağrı başlangıçta periumblikal bölgededir, sıklıkla kolik tarzındadır. Zaman içerisinde visseral ağrı yerini pariyetal ağrıya bırakır. Periumblikal bölgede aralıklı kolik tarzda ağrının bir diğer nedeni ise infeksiyöz enterokolitlerdir. Dizanteri ve tifo da akut apandisiti taklit eden ağrıya neden olur. Ayırıcı tanıda ağrıdan ziyade eşlik eden diğer yakınmaların değerlendirilmesi şarttır. Akut kolesistit veya safra kesesi ampiyemine bağlı olarak genellikle subkostal bölgede iyi lokalize, sağ omuza ve iki skapula arasına yayılan derin inspirasyon ve öksürükle şiddeti artan ağrı ortaya çıkar. Akut viral veya bakteriyel hepatit tablosunda ise erken dönemde ağrı ortaya çıkmazken hastalığın ilerleyen dönemlerinde karaciğerdeki büyüme ve kapsül gerilmesine bağlı sağ üst kadranda künt bir ağrı tarif edilir. Akut ve kronik pankreatitlerde periumblikal bölgeye ve epigastriyuma lokalize, sırta, göğse ve alt abdomene yayılabilen, şiddeti değişken olabilen ve saatler ve günler boyunca sürebilen oturmakla ve öne eğilmekle hafifleyen ağrı mevcuttur. Dalağın infeksiyöz hastalıklarında ise ortaya çıkan splenomegaliye bağlı olarak sol hipokondriyak bölgede sabit ve künt bir ağrı tarif edilir. Akut piyelonefritte ise özellikle etkilenen böbreğin üzerinde olmak üzere böğür bölgesinde akut karakterli sürekli bir ağrı söz konusudur. Akut bakteriyel peritonitlerde ise tüm karın bölgesinde olmak üzere hareketle artan, kişinin bacaklarını karnına doğru çekmesiyle şiddetinde azalma görülen ağrı ortaya çıkar (31).
Guillain-Barre sendromu: Guillain-Barre sendromu (GBS) genellikle sitomegalovirüs (CMV) veya Epstein-Barr virüs (EBV) tarafından tetiklenen ve inflamatuvar polinöropati tablosuna yol açan immün sistem aracılı bir hastalıktır. Sendrom proksimalden distale uzanan motor güç kaybıyla karakterizedir. Patolojik incelemeler inflamatuvar sürecin lenfositler ve makrofajlar aracılığıyla periferik sinirleri ve sinir köklerini tuttuğunu göstermektedir. Ağrı ve dizestezi ise GBS hastalarının yaklaşık olarak %40-75'inde var olan semptomlardır. Ancak, çoğu hastada ağrı ve dizestezi rahatsızlık verici değildir. Hastaları strese sokan asıl neden motor güç kaybıdır. Ancak, ağrının şiddeti arttıkça hastaya rahatsızlık vermeye başlar. Karakteri sıklıkla yanıcı tarzdadır ve allodini ile hiperpati eşlik eder. Bu durumda ağrının ortadan kaldırılması büyük önem taşır. Sensöriyel değişiklikler genellikle hafiftir ve hastaların yaklaşık olarak %25-50'sinde bulunur. GBS hastalarında gözlenen majör ağrı sendromları sırt ve bacak ağrısı, dizestetik ekstremite ağrısı, miyaljik ekstremite ağrısı, visseral ağrı ve disotonomiye bağlı ortaya çıkan baş ağrısıdır (32).
GBS olan hastaların yaklaşık olarak üçte ikisinde hastalığın seyri sırasında sırt ve bacak ağrısı ortaya çıkar. Ağrı genellikle bel bölgesinde derin ve zonklayıcı bir acı olarak tarif edilir. Çoğunlukla kalçaya ve uyluğa yayılır. Hastadan bacağını kaldırması istendiğinde inflame sinirin gerilmesine bağlı olarak ağrının şiddetinde artış ortaya çıkar. Bu bulguya dayanarak hastalarda herniye olmuş bir diske bağlı radikülopati düşünülüp yanlış teşhis koyulma ihtimali mevcuttur. Yanma, karıncalanma olarak tarif edilen dizestetik ekstremite ağrısı bacakları kollardan daha fazla tutar. Bu tür bir nöropatik ağrının sebebinin periferik sinir boyunca demiyelinizasyon, aksonal dejenerasyon ve rejenerasyon alanlarında ortaya çıkan ektopik uyarılar olduğu varsayılmaktadır. Miyaljik veya romatizmal ekstremite ağrısı nadir görülür ve genellikle eklem sertliğiyle karakterizedir. Ağrı daha ziyade fizik tedavideki aktif ve pasif egzersizler sırasında ortaya çıkar (32).
GBS'deki ağrının tedavisinde çok çeşitli farmakolojik ajanlar kullanılabilir. NSAİİ ve opioidler sırt ve bacakta ortaya çıkan nosiseptif ağrının tedavisindeki en iyi ajanlardır. Ventilatöre bağlı olmayan ve hastalığın akut evresindeki hastalarda opioid analjeziklerin dozu, solunum depresyonu yapıcı etkilerinden dolayı çok dikkatli biçimde titre edilmelidir. Bu amaçla morfin veya hidromorfon kullanılabilir. Morfinin başlangıç dozu saatte 1-3 mg şeklindedir. Yavaş salınımlı morfin günde iki kez 15-30 mg şeklinde başlanır ve doz 60-90 mg'a kadar artırılabilir. Kortikosteroidler, hem analjezik özellikleri hem de antiinflamatuvar özellikleri nedeniyle tedavide kullanılmaktadır. Dizestetik ağrının tedavisinde ise amitriptilin veya nortriptilin başta olmak üzere antikonvülzanlar başarıyla kullanılabilir. Antikonvülzan ajanın tolere edilemediği durumlarda ise günlük dozu 0.3 mg olacak şekilde klonidin tercih edilebilir. Gabapentin de bir diğer alternatif antikonvülzandır. Günlük 300 mg dozla başlanıp hızla 900 mg'a kadar titre edilebilir. GBS ile ilişkili ortaya çıkan ağrının yönetiminde bugüne kadar hiçbir tedavinin etkin olduğu gösterilememiştir. Ancak, ağrının nörojenik kökenli olduğu ve temelde bu ağrı etyolojisine yönelik tedavi rejimlerinin kullanılması gerektiği ağırlık kazanmış bir görüştür (32).
İdiyopatik brakiyal pleksopati: Viral bir infeksiyona sekonder ortaya çıktığı bilinen bir diğer ağrı sendromu ise idiyopatik brakiyal pleksopatidir. Esas olarak 20-40 yaş arasında ortaya çıkar. Çoğunlukla iyi seyirlidir ve kendiliğinden geriler. Hastalığın semptomları arasında etkilenen omuzda ağrı ve güçsüzlük yer alır. Ağrının başlangıcından sonraki 2-3 hafta içerisinde kas atrofisi gelişir. Çoğu brakiyal pleksopati idiyopatik olduğundan bu hastalığın özgün bir tedavisi söz konusu değildir. Ağrının tedavisinde zayıftan güçlüye birçok ağrı kesici ajan kullanılabilir. Kronik formda ise trisiklik antidepresanlar, antiepileptik ilaçlar veya sistemik yoldan lokal anestezikler kullanılabilir (32).
Lyme hastalığı: Lyme hastalığı geyiklerden insanlara keneler aracılığıyla geçiş gösteren ve birçok sistemi tutan spiroketal bir hastalıktır. Erken dönemde nörolojik sistem tutulumu nöropati, poliradikülonöropati, miyelopati, kraniyal sinir disfonksiyonu ve ensefalomenenjit varlığıyla ortaya çıkar. Nöropati semptomları arasında parestezi ve dizestezi yer alır. Lyme nöropatisi, hastalık uygun antibiyoterapi ile tedavi edildiğinde geri dönüşümlüdür. Tedavide ağrının ortadan kaldırılması amacıyla ağrının şiddetine göre NSAİİ ve opioidler kullanılabilir (32).
Herpes zoster: Herpes zoster en sık karşılaşılan infeksiyöz kökenli nörolojik hastalıklardan biridir. En korkulan ve en sık karşılaşılan komplikasyonu ise postherpetik nöralji (PHN)'dir. Viral replikasyonu önlemek, akut ağrıyı ortadan kaldırmak ve komplikasyonların önüne geçmek için herpes zosterin erken dönemde tedavisi oldukça önemlidir. PHN'nin tedavisi ise oldukça güçtür. Herpes zosterin toplam insidansının yılda 100.000'de 131 olgu olduğu tahmin edilmektedir. Hastalığın patofizyolojisinde suçiçeğine neden olduğu bilinen virüsün ciltteki sensöriyel sinirlerden dorsal ganglionlara geçtiği ve burada pasif halde kaldığı bilinmektedir. İmmün sistem zayıfladığında latent halde bulunan virüs reaktive olur. Reaktivasyon anında ise dorsal kök ganglionlarında, periferik sinirlerde ve spinal kordun dorsal boynuzunda nekrotizan bir reaksiyon ortaya çıkar. Bu anda ise virüsün sensöriyel aksonlar aracılığıyla cilde retrograd yoldan geri taşındığı düşünülmektedir (33).
Herpes zoster ciltte ortaya çıkan veziküler erüpsiyonu takip eden birkaç gün içerisinde etkilenen dermatomda ağrı, parestezi ve dizesteziyle karakterizedir. Ağrının yoğunluğu döküntü öncesi ve veziküler fazlar arasında değişkenlik gösterir. Akut fazda büyük olasılıkla yaşlı hastalar gençlere kıyasla daha yoğun ağrı hissederler. Herpes zosterin neden olduğu akut ağrının tedavisinde hem topikal hem de sistemik ajanlar kullanılabilir. Burrow solüsyonlu veya kalamin losyonlu kompresler veya petrol jölesi emdirilmiş bandajlar sıklıkla kullanılmaktadır. Hastalara ağrının şiddetine göre kodeinli NSAİİ ve parasetamol uygulanabilir. Dirençli ağrı tedavisinde ise yavaş salınımlı morfin, oksikodon gibi uzun etkili opioidler ve hidromorfon veya fentanil yama (patch) tercih edilebilir. Dört çalışmaya ait sonuçların analizine göre asiklovir gibi antiviral bir ajanın tedaviye ilave edilmesiyle PHN oranında %42'lik bir azalma olduğu ortaya koyulmuştur (34). Valasiklovir biyoyararlılığı yüksek bir asiklovir ön ilacıdır. Herpes zostere bağlı ağrının ortadan kaldırılmasında asiklovirden daha üstün olduğu gösterilmiştir (35). Kortikosteroidlerle yapılan çalışmalar son derece kafa karıştırıcıdır. Özetlemek gerekirse, kortikosteroidler herpes zostere bağlı akut ağrının tedavisinde kullanılmakla birlikte PHN gelişimini etkilememektedir (36). Somatik ve bazen de sempatik bloklarla ağrının ortadan kaldırılması mümkündür. Buna ilave olarak, nöral bloklar aracılığıyla PHN oranında bir azalma olacağı düşünülmektedir. Bowsher, amitriptilin gibi düşük doz antidepresanın erken dönemde tedaviye ilave edilmesiyle PHN'nin önlenebileceğini ortaya koymuştur (37).
PHN herpes zosterin en sık karşılaşılan ve en korkulan komplikasyonlarından biri olup, özellikle yaşlı hastalarda kronik ağrının en sık nedenleri arasında yer almaktadır. Döküntü iyileştikten sonra etkilenen alanın cildi hipoestezik veya sıklıkla anestezik kalır. Ayrıca allodini, hiperaljezi veya hiperestezi eşlik edebilir. İki farklı karakterde ağrı görülebilir: İlki sürekli ve yanıcı tarzda, ikincisi ise aralıklı ve keskin tarzdadır. Korunmada canlı virüs aşısı oldukça önemlidir. Suçiçeğinin antiviral ajanlarla erken dönem tedavisiyle PHN'nin ortaya çıkışında azalma yaratılabilir. Ancak PNH ortaya çıktıktan sonra uygulanan tedaviler arasında antidepresan, nöroleptik, antikonvülzan, opioid ve topikal ajanların kullanımı yer almaktadır (38).
Amitriptilinin postherpetik ağrı tedavisindeki yeri tartışmasızdır. Günlük 75 mg gibi düşük dozlarda iyi sonuçlar elde edilmiştir (39). Ancak uzun dönem kullanımında yan etkilerinden dolayı bazı limitasyonlar söz konusudur. Bu ilaç santral sinir sisteminde serotonin ve noradrenalinin etkisini artırmaktadır. Selektif serotonin reuptake inhibitörü olan desipraminin de PHN tedavisinde etkin olduğu gösterilmiştir (40). Sonuçlarını yorumlamak eş zamanlı kullanılan antidepresanlar nedeniyle zor olmakla birlikte antikonvülzan ilaçlarla özellikle gabapentinle yapılan çalışmalarda orta derecede bir etki gözlenmektedir (41). Bazı dirençli hastalarda opioidler tercih edilebilmektedir. Kapsaisin, kırmızı biberin etken maddesi olup küçük primer aferent liflerde substans P miktarını azaltarak etkisini gösterir. PHN'de diğer tedavilere ek olarak orta düzeyli bir ağrı giderici etkisi söz konusudur. Kullanımı sırasında yanma hissine neden olması kullanımını kısıtlı hale getirmektedir. Benzer şekilde lokal anestezik ajanların topikal kullanımının da sınırlı etkileri söz konusudur.
PHN'de ortaya çıkan tekrarlayıcı ağrının ve hiperestezinin ortadan kaldırılması için farmakolojik tedavinin yanı sıra tekrarlayan sinir blokları, interspinal ligament enjeksiyonu, prokain ile cilt infiltrasyonu önerilmektedir. Otuz yedi PHN hastasının dahil edildiği bir çalışmada hastalara altı ay içerisinde toplam üç kez olmak üzere epidural steroid ve lokal anestezik uygulanmış ve ilk yılın sonunda hastaların %90'ında ağrının ortadan kalktığı belirtilmiştir (42). Çoğu hastada tek başına kullanıldığında fayda getirmemesine rağmen transkütanöz elektriksel sinir stimülasyonu (TENS) bazı bireylerde diğer tedavilerle birlikte uygulandığında faydalı olabilmektedir. Yakın gelecekte yeni ve daha başarılı tedavi seçeneklerinin ortaya koyulmasıyla birlikte bu komplikasyonun da etkin tedavisinin mümkün olması ümit edilmektedir.
HIV infeksiyonunda ağrı yönetimi: Tüm dünyada insan immünyetmezlik virüsü (HIV) prevalansının 33 milyon olduğu tahmin edilmektedir. HIV taşıyan hastalarda ağrı prevalansının, virüsün yaratmış olduğu sensöriyel ve motor nöropatiye bağlı olarak %55 gibi oldukça yüksek bir oranda olduğu tahmin edilmektedir. HIV nöronlarda replikasyona uğramamasına rağmen viral proteinler, glia ve sitokinler arasındaki etkileşime bağlı olarak nöron fonksiyonlarında değişiklikler ortaya çıkmaktadır (43). HIV ile ilişkili sensöriyel nöropati HIV infeksiyonunun en sık karşılaşılan nörolojik komplikasyonudur ve bu hastaların üçte birini etkilemektedir (44). HIV ile ilişkili ağrılı distal sensöriyel polinöropati genellikle ekstremiteleri etkiler. Fizik muayenenin yanı sıra tanıda kullanılan elektrofizyolojik çalışmalara dayanarak olguların yaklaşık üçte ikisinde subklinik seyretmesine rağmen antiretroviral tedavi uygulanan hastaların %36'sını etkilemektedir. Ortaya çıkmasında önemli rolü olan risk faktörleri arasında yaş, ağır immünyetmezlik ve tedavide zalsitabin, stavudin ve didanozinin birlikte kullanımı yer almaktadır. Klinik tablo diyabetik veya alkolik distal simetrik polinöropatiye benzer. El ve ayak parmaklarındaki paresteziye haftalar ve aylar sonra başlayan yanıcı ve keskin bir ağrı eşlik eder. Tanısı klinik olarak koyulmasına ve elektrofizyolojik çalışmalarla desteklenmesine rağmen epidermal sinir lifi dansitesi hastalığın ağırlık derecesi hakkında detaylı bilgi verebilir. HIV ile ilişkili ağrılı distal sensöriyel polinöropatinin kesin mekanizması bilinmemesine rağmen preklinik çalışmalar virüse ait zarflı bir glikoprotein olan gp120'nin patofizyolojide önemli bir rolü olduğunu göstermektedir.
HIV ile ilişkili distal simetrik polinöropatinin tedavisi, diğer nedenlerle ortaya çıkan periferik nöropatik ağrı tedavisinde kullanılan farmakolojik ajanlara ve tedavi yöntemlerine karşı oldukça dirençlidir. HIV'lı hastalarda gabapentinin VAS üzerine etkisinin değerlendirildiği bir çalışmada gabapentinin plaseboya karşı herhangi bir üstünlüğü gösterilememiştir (45). Tek merkezde yapılan randomize kontrollü bir çalışma ise maksimum günlük doz 1200 mg olacak şekilde uygulanan pregabalin ile plasebo karşılaştırması sonucunda birincil hedef olarak belirlenen sayısal ağrı derecelendirme ölçeğinde (Numerical Pain Rating Scale, NPRS) herhangi bir değişiklik tespit edilememiştir (46). Amitriptilinle yapılan bir başka çalışmada ise "Gracely" ağrı skorlarında plaseboya herhangi bir üstünlüğü gösterilememiştir (47). Benzer şekilde yapılan randomize kontrollü çalışmalarda topikal kapsaisinin ve lidokainin herhangi bir üstünlüğü gösterilememiştir (48,49). Nöropatik ağrı tedavisinde 2000'li yılların başında opioidler ve tramadol ilk tercih edilen ajanlar arasında yer almasına rağmen 2000'li yılların sonuna doğru seçilmiş özel durumlarda uygulanmak üzere ikinci veya üçüncü tercih ilaçlar arasında yerlerini almışlardır. Opioidlerin başlangıç tedavisinden çekilmesinin nedenleri arasında ise istenmeyen ve sıklıkla karşılaşılan yan etkiler, uzun dönem tedavi sonrasında ortaya çıkan immünolojik değişiklikler ve hipogonadizm, opioid nedenli hiperaljezi ve bağımlılık yapma potansiyelleri yer almaktadır (43). HIV'lı hastalarda opioid tedavisi uygulamak isteyen hekimlerin opioidlerle esas tedavide kullanılan bazı ilaçlar arasında var olan etkileşimlerin farkında olması şarttır. Örneğin; ritonavir ve lopinavir plazma oksikodon konsantrasyonunda artışa neden olarak istenmeyen yan etkilerin ortaya çıkmasını sağlar. Bu nedenle bu antiviral tedavilerin uygulandığı hastalarda opioid ilişkili yan etkilerden kaçınmak için oksikodon dozunun düşürülmesi gerekir (50). Son yıllarda opioidlerin HIV ile ilişkili ağrının ortaya çıkışında hayati öneme sahip gibi görünen spesifik kemokin reseptörlerinde artışa neden olduğu ve bu nedenle opioidlerin kullanımıyla yangının daha da körüklendiği görüşü önem kazanmıştır. Opioidlerin HIV ile ilişkili nöropatik ağrının tedavisinde ikinci hatta üçüncü sırada tercih edilmesi önerilmektedir. Klinisyenler kronik opioid tedavisini başlatırken kar ve zarar oranını gözden geçirmelidir.
Son yıllarda uygulanan standart antiretroviral tedaviyle bu hasta grubunun yaşam beklentisi normale yaklaşmış gibi görünmektedir. HIV'a ait olan bu yeni epidemik dönemde hastalığın rotasındaki değişikliklerle birlikte ağrı ve diğer semptomlarda değişiklik olup olmadığını ortaya koymak oldukça önemlidir. Merlin ve arkadaşları 2981 HIV pozitif hastanın kabul edildiği bir çalışmada ağrı prevalansını, yoğunluk derecesini ve risk faktörlerini araştırmışlardır (51). Hastalar ilk beş yıllık dönemde her altı ayda bir, ikinci beş yıllık dönemde ise yılda bir kez laboratuvar ve demografik veriler açısından bir uzman tarafından değerlendirilmiştir. Ağrıyı değerlendirmek için kanser ve kanser dışı ağrıyı değerlendirmede değerli bir yöntem olarak kabul edilmiş olan "kısa ağrı envanter formu" (Brief Pain Inventory-Short Form, BPI) kullanılmıştır. Hastalardan ağrıları için 0-10 arasında bir ölçek üzerinde puan vermeleri, ağrı için kullandıkları ilaçları ve bu ilaçların ağrıyı ne oranda geçirdiklerini bildirmeleri istenmiştir. Değerlendirmede ağrı dereceleri, BPI skoru 1-4 arasında olanlar için hafif, 5-6 olanlar için orta düzey ve 7-10 arasında olanlar için ise ağır olarak belirlenmiştir. Bu çalışmanın sonucunda hastaların %48.7'sinde ağrı olduğu ve ortalama ağrı skorunun 10 üzerinden 6 olduğu ortaya çıkmıştır. Bu hastalarda ağrıya en çok enerji kaybı ve ellerde, ayaklarda hissizlik eşlik etmektedir. Hastaların %42.2'si opioidler olmak üzere %73.7'si herhangi bir analjezik ilaç kullanmakta ve bu tedaviler ağrıda %50 oranında rahatlama sağlamaktadır. Ağrı ile ilişkisi olduğu tespit edilen risk faktörleri arasında ise intravenöz ilaç bağımlılığı, psikolojik sorunlar ve diğer semptomların varlığı yer almaktadır. Bu çalışmaya göre farmakolojik yaklaşımlara rağmen HIV hastalarının ağrı yönünden iyi kontrol altında olmadıkları ve bu konuya daha çok ilgi gösterilmesi gerektiği ortaya çıkmıştır.
Nekrotizan fasiyit: Nekrotizan fasiyit etkilenen alanda şişlik ve ağrı ile karakterize hızlı ilerleyen bir yumuşak doku infeksiyonudur. Hastalığın erken döneminde ağrı söz konusu iken, ilerleyen dönemde cilt nekrozuyla birlikte ağrının ortadan kalkması tipiktir (52). Bunun sebebi ise cilt damarlarının trombozu ve buna bağlı olarak sinirlerin harabiyetidir. Bu noktada ağrı, hastalığın derecesini değerlendirilebilmek açısından son derece önemli bir semptom gibi görünmektedir. Hastada cilt bulgularının olması ve bu bulgulara beklenenden fazla ağrının eşlik etmesi, nekrotizan fasiyitin selülit ile ayırıcı tanısında oldukça önem taşımaktadır (53). Tedavide NSAİİ'lerin kullanımıyla hem ağrı hem de infeksiyon tablosunda düzelme görülebilirken, mortalite üzerine herhangi bir olumlu katkısı olduğu gösterilememiştir (54).
SONUÇ
Her türlü infeksiyöz hastalıkta hastalığın karakteristik diğer semptomlarına değişik şiddet ve natürde ağrı eşlik edebilir. Hastalığın primer tedavisinin yanı sıra ağrı tedavisiyle hasta konforunun sağlandığı ve morbiditenin azaldığı akılda tutulmalıdır. Bu anlamda infeksiyon hastalıkları uzmanlarının üzerine büyük sorumluluklar düşmektedir. İnfeksiyona bağlı ortaya çıkan ağrının farmakolojik yaklaşımlarla ortadan kaldırılması ve özellikle baş edilmesi güç ve kronik sürece girmiş ağrıların varlığında ise mutlak biçimde algoloji uzmanıyla işbirliği içinde olunması önerilmektedir.
KAYNAKLAR
Yazışma Adresi:
Prof. Dr. İbrahim AŞIK
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi,
Algoloji Bilim Dalı Kat: 1 Sıhhiye, ANKARA
E-posta: iasik@yahoo.com